Les Américains n'ont pas la Sécurité Sociale, et ils ont bien raison. Des assurances privées en concurrence couvrent les risques liés à leur santé. Ils bénéficient des mêmes avantages que nous, Français, mais ça leur coûte beaucoup moins cher.

Assurances
Les Américains ne sont pas des extraterrestres. Ils sont comme nous : ils tombent parfois malades, et dans ce cas, ils vont consulter un médecin qui leur prescrit des médicaments ou des soins, ce qui coûte cher, et même très cher dans certains cas.
Pour faire face à de telles situations qui sont parfois problématiques, les hommes ont inventé depuis longtemps une solution : l'assurance.
Les principes en sont simples : les personnes intéressées paient des primes pour couvrir certains risques, et le jour où elles en sont victimes, la compagnie d'assurance rembourse les frais conformément aux contrats prévus.
Les assurances santé américaines sont privées mais de type mutualiste. Elles proposent divers types de contrats aux salariés par l'intermédiaire de l'entreprise dans laquelle ils travaillent, et en particulier des prestations qui correspondent à celles de notre chère Sécurité Sociale. Ce sont les MCO, Managed Care Organizations.
Ce système d'assurances privées pour la santé, très efficientes, donne satisfaction aux Américains : plus de 80 % en bénéficient. La concurrence sur ce marché de la santé permet à chacun de trouver la solution qui lui convient le mieux et au moindre coût.
Une première formule, la plus utilisée, est celle des PPO

PPO
Les PPO ou Preferred Providers Organizations sont des compagnies privées d'assurance santé qui fournissent aux salariés par l'intermédiaire de l'entreprise qui les emploie, des prestations équivalentes à celles de notre chère Sécurité Sociale dans des conditions très avantageuses. Cependant, les assurés doivent se conformer à certaines règles : ils doivent consulter un médecin agréé par l'assureur en cas de maladie ou de tout problème de santé d'une façon générale.
Il s'agit de médecins libéraux (c'est à dire qui exercent leur activité à leur propre compte), mais qui se sont engagés vis à vis de l'assureur à pratiquer pour ces clients des honoraires négociés et à prescrire des thérapeutiques qui leur sont recommandées, en particulier des examens préventifs et certains médicaments plutôt que d'autres, considérés comme étant trop chers ou moins efficaces.
La société d'assurance rembourse (ou paie directement) toutes les dépenses de santé de ses clients selon les modalités prévues dans le contrat. Elle a intérêt à ce qu'ils soient soignés rapidement, correctement et au moindre coût car cela diminue ses frais et augmente finalement ses bénéfices à terme (beaucoup de MCO sont cotées en bourse).
Les médecins ont intérêt à satisfaire les exigences de la société d'assurance pour conserver leur habilitation qui leur garantit la pérennité d'une clientèle solvable, et pour cela ils soignent rapidement, correctement et au moindre coût leurs patients.
Les Américains sont donc soignés rapidement, correctement et au moindre coût pour $ 400 environ par mois qui sont supportés pour moitié par l'entreprise qui les emploie.
Ainsi, tout le monde est satisfait dans ce système libéral : les assureurs et le personnel soignant gagnent de l'argent en travaillant, et les assurés sont en bonne santé au moindre coût. C'est un jeu gagnant-gagnant.

PPO & POS
90 % des Américains qui sont assurés pour leur santé bénéficient d'un des régimes de MCO. Les contrats types peuvent être complétés selon les volontés des parties.
Le montant des primes payées par l'employeur, $ 200 par mois environ, correspond à celui d'un salarié, seul assuré, pour une formule de base. Un salarié peut assurer aussi son conjoint et ses enfants, y inclure des options supplémentaires pour garantir d'autres risques sous certaines conditions, etc.
Les parties concernées, l'assureur, l'employeur et le salarié disposent d'une très grande liberté pour négocier les contrats.
Les 2/3 des personnes bénéficiaires de ce type de MCO souscrivent le régime de base d'une PPO ou Preferred Providers Organization, qui est un système fermé : si les assurés veulent consulter un médecin, ou se faire soigner dans un hôpital non agréé, ils ne seront pas remboursés de leurs frais (qui resteront donc à leur charge).
1/3 des assurés de ce type de MCO préfèrent adopter une variante, le POS ou Point Of Service qui est une formule plus ouverte car elle donne la possibilité aux assurés de consulter des médecins ou de se faire soigner dans des hôpitaux qui ne sont pas agréés par leur assureur tout en étant partiellement remboursés de leurs frais.
Un autre régime de MCO existe : celui des HMO.

HMO
Les HMO, ou Health Maintenance Organizations, regroupent sous une même entité les services d'une compagnie d'assurance et un système intégré prestataire de soins.
Dans une première formule, le Staff Model, les équipes soignantes sont directement salariées par les HMO. Ce sont par exemple des médecins salariés qui ne soignent que les clients de leur compagnie d'assurance. Il en est de même pour des hôpitaux qui sont la propriété de ces HMO qui les gèrent eux-mêmes.
Dans une autre formule, le Group Model, des médecins sont rémunérés en fonction du nombre de patients qu'ils doivent soigner selon les préconisations de l'assureur. Ils ont alors intérêt à conserver le plus grand nombre possible de ces clients en bonne santé s'ils veulent avoir suffisamment de temps libre pour s'occuper de leur propre clientèle.
Enfin, les HMO peuvent aussi proposer un système ouvert avec l'IPA ou Independant Practice Association : des médecins indépendants mais agréés sont payés par l'assureur à l'acte effectué.
Les HMO sont modulables et évolutives comme toutes les formules de MCO. 30 % des Américains qui sont assurés sur la santé sont clients d'une HMO.

Les MCO, sociétés commerciales privées, ont cependant un caractère mutualiste très marqué, car leurs prestations et leurs prix ne sont pas proposés en fonction du profil de risques encourus par les assurés.
Les différentes sortes de MCO, qui sont des compagnies d'assurance santé privées sont donc proposées aux Américains uniquement dans le cadre de leur entreprise.
10 % d'entre eux recourent aux II.

II
Les II ou Indemnity Insurances sont de véritables sociétés privées d'assurance santé qui proposent leurs services aux Américains indépendamment de toute activité dans le cadre d'une entreprise.
Ce sont des compagnies d'assurance normales, c'est à dire qu'elles gèrent des risques et fournissent des prestations en fonction de la probabilité de la réalisation des dommages.
Elles présentent pour les assurés l'avantage ou l'inconvénient d'offrir leurs services en considération des risques encourus : un prospect jeune et en bonne santé se verra proposer des primes d'un montant faible, mais une personne présentant un profil de risques élevés aura des primes dont le montant sera lui aussi très élevé.
Les formules de base qu'elles proposent sont de l'ordre de $ 240 par mois, 20 % plus chères que celles des MCO qui tournent autour de $ 200 (pour des prestations équivalentes).

Medicaid
Ainsi, presque tous les Américains sont couverts par une assurance santé. Cependant, selon certaines estimations, 43 millions de personnes, ne bénéficieraient pas d'une assurance santé dont le prix de base est pourtant faible, de l'ordre de $ 200 par mois. Ces chiffres sont manifestement surévalués. D'après le National Health Interview Survey, le nombre d'Américains qui ne disposeraient pas d'assurance santé serait en réalité de 38 millions.
Pour la moitié d'entre eux, ce sont des adultes jeunes (âgés de moins de 35 ans) qui savent très bien qu'ils peuvent bénéficier de Medicaid en cas de problème de santé important.
Il en est de même pour les Américains dont les revenus sont faibles car les Etats-Unis offrent depuis plusieurs décennies un système d'assurance santé public gratuit très généreux : Medicaid. Son coût est cependant très élevé : $ 500 par mois par bénéficiaire en moyenne. Il s'agit là d'un effet pervers d'un système d'aide sociale mal conçu car il n'incite pas toutes les personnes qui vivent aux Etats-Unis à gérer correctement leur santé.
Toutefois, la plus grande partie des dépenses de Medicaid sert à financer les frais des personnes handicapées, qui représentent environ 10 % de la population en général partout dans le monde. Dans ce cas Medicaid est une bonne réponse au problème posé.

Medicare
Le système de santé pratiqué aux Etats-Unis repose donc sur des compagnies d'assurance privées efficientes, c'est à dire qu'elles fournissent les meilleures prestations au moindre coût car la concurrence règne sur ces marchés.
Les retraités, âgés de plus de 65 ans, soit actuellement 15 % des Américains, ne dépendent pas logiquement de ce régime car un système d'assurance ne peut plus jouer si la réalisation du risque devient certaine. En effet, la probabilité pour qu'une personne âgée supporte des frais médicaux élevés est statistiquement très forte, au point de devenir une quasi certitude.
Dans ce cas, il est légitime que ces dépenses soient prises en charge par la personne elle même, par sa famille ou à défaut, par un système de solidarité nationale, Medicare, financé par les impôts sur le revenu c'est à dire payé par toutes les autres personnes qui contribuent à la vie de la collectivité nationale.

Globalement, les dépenses de santé représentent 15 % du Pib aux Etats-Unis. Elle doivent de toutes façons être payées. Il est indispensable de mettre en œuvre des mécanismes qui aboutissent à maximiser la satisfaction des futurs malades que nous sommes tous potentiellement, et au moindre coût, dans une logique économique cohérente. Ces solutions libérales sont les plus efficientes et les plus justes.

Entreprises
Ce sont parfois les dirigeants de certaines entreprises qui décident de prendre largement en charge les dépenses d'assurance santé de leurs salariés. C'est le cas dans la plupart des grandes entreprises, comme par exemple IBM. En effet, si des salariés ont envie de quitter la compagnie pour travailler chez un concurrent, ils perdront de ce fait tous les avantages de ces assurances maison. Ce système est très efficace pour fidéliser des informaticiens volages aux talents rares et précieux…
Dans d'autres cas, ce sont les syndicats qui exigent que les dépenses d'assurance santé soient couvertes par leur employeur. Il en est ainsi chez les constructeurs automobiles.
Les salariés de General Motors, Ford et Chrysler n'ont pas besoin de souscrire ni de compléter une assurance santé car elle leur est généreusement offerte, c'est à dire payée par leur employeur qui supporte ainsi un surcroît de charges.
Les constructeurs ne peuvent pas répercuter ces charges sur le prix de vente des voitures car la concurrence des voitures japonaises importées est forte : si les constructeurs automobiles américains vendent les leurs à des prix trop élevés, les clients américains achèteront des voitures fabriquées au Japon.
Les constructeurs américains s'adaptent à ces contraintes. Pour stabiliser le coût de la main d'œuvre, ils diminuent les effectifs aux Etats-Unis et délocalisent leur production au Mexique. 3 millions d'emplois dans l'industrie ont disparu aux Etats-Unis depuis 2000.

France / Etats-Unis
Les études concordantes montrent que le coût d'une assurance santé américaine fournissant des prestations équivalentes à celles de notre chère Sécurité Sociale est de l'ordre de 12 % du salaire alors qu'il est de 18 % en France.

En supprimant le monopole de la Sécurité Sociale conformément aux directives de l'Union Européenne de 1992 qui n'ont jamais été transposées en droit français, et qui ne sont donc pas applicables, et en adoptant un système d'assurances santé privées en concurrence comme celui des Américains, les Français bénéficieraient en moyenne d'une augmentation de leur salaire réel de plus de 200 € par mois, soit de 10 % par rapport à leur salaire brut !

En effet, le salaire brut mensuel (moyen ou médian) est de l'ordre de 2 000 €. Le véritable salaire complet qui comprend les charges patronales soit 50 % du brut, est de 3 000 €. Le salaire net (avant impôts) est de l'ordre de la moitié du véritable salaire total, soit 1 500 €.

Les Français paient en moyenne 600 € par mois de cotisations à notre chère Sécurité Sociale alors que le contrat de base pour un salarié américain est de $ 400 environ en incluant les primes versées par le salarié et par l'employeur.

Le surcoût de notre chère Sécurité Sociale provient de la conception contre nature de ce système et des détournements considérables qui sont effectués par les personnes qui la gèrent, c'est à dire les syndicalistes et les hommes politiques des partis qui leur sont liés.

USA
Contrairement aux idées fausses colportées par les médias français, tous les Américains qui travaillent dans les grandes entreprises bénéficient d'une assurance santé équivalant à notre chère Sécurité Sociale. Elle est financée pour moitié par l'entreprise qui les emploie.
Ce système collectif et corporatif paradoxal au pays de la liberté individuelle est hérité de la situation qui a existé aux Etats-Unis pendant la Seconde guerre mondiale : le blocage des prix et des salaires a alors forcé les entreprises à proposer des assurances santé à leurs salariés pour les attirer. Il a été conservé par la suite mais il évolue car les parties concernées sont libres de négocier des contrats d'assurance santé de façon à trouver les formules qui leur sont les plus avantageuses.
Le système de santé américain n'est pas centralisé, égalitariste ni dirigé par l'Etat comme en France. Les Etats-Unis sont encore et toujours le pays de la liberté pour le bien-être de tous.

Contrairement aux idées fausses colportées par les médias français, les aides sociales sont très importantes aux Etats-Unis : $ 1 000 milliards sont prévus dans le budget 2005. Elles financent Medicare (presque $ 300 milliards), Medicaid (presque $ 200 milliards) et le système des retraites par répartition (plus de $ 500 milliards), ce qui signifie que les Américains qui travaillent paient des impôts pour financer généreusement les pensions des retraités (environ $ 1 500 par mois en moyenne par personne) et les assurances santé de ceux qui ont des revenus faibles. De plus, le gouvernement de George W. Bush vient de mettre en place de nouveaux dispositifs pour que les futurs retraités du baby boom puissent compléter Medicare par des formules proposées par les MCO.

Etudiants
Les étudiants américains paient comme les Français une assurance santé de faible montant : $ 200 pour une année environ car leurs frais de santé sont statistiquement faibles.
Un étudiant américain qui travaille en dehors de ses études pour gagner de l'argent est payé par exemple $ 12 de l'heure (le salaire horaire moyen aux Etats-Unis est de $ 15).
Il reçoit $ 12 pour chaque heure travaillée, et il coûte $ 12 à son employeur qui n'opère aucune déduction sur sa feuille de paie. En effet, l'étudiant est couvert par son assurance santé de $ 200 pour une année. Il ne cotise pas à une caisse d'assurance chômage du fait qu'il travaille épisodiquement et il ne paie pas d'impôts vu ses maigres ressources.
L'étudiant français payé par exemple au Smic à 6,50 € de l'heure, coûtera en réalité 10 € à son employeur et il ne recevra que 5 € car il lui aura été retiré des cotisations pour notre chère Sécurité Sociale qu'il a pourtant déjà payée ! et des retenues d'assurance chômage alors qu'il ne déposera jamais une demande d'allocations vu qu'il poursuit des études ! et des cotisations pour la retraite alors qu'il n'est même pas entré dans la vie active !

Propagande anti-américaine antilibérale
La propagande anti-américaine en France est aussi et surtout antilibérale. Elle émane des adversaires du capitalisme libéral qui ont toujours eu une très large audience en France. Ce sont principalement des personnes qui exercent une activité en dehors des entreprises : les fonctionnaires de toutes les administrations et surtout les professeurs, ainsi que les syndicalistes et les journalistes, dans tous les médias.
Cette propagande anti-américaine antilibérale a gagné par osmose d'autres organisations et d'autres couches de la population au point d'alimenter une pensée commune qui touche maintenant la plupart des Français qui sont convaincus par exemple que les Américains sont bien malheureux du fait qu'ils n'ont pas la Sécurité Sociale.

Le système de santé des Etats-Unis est très libéral et très cohérent.  Il permet à tous les Américains d'être soignés correctement, rapidement et au moindre coût, sans déficits publics, en faisant gagner de l'argent aux professionnels de la santé, qu'ils agissent en indépendants ou dans le cadre d'entreprises dont la rentabilité est très élevée.
Bien entendu, rares sont les Français qui veulent supprimer notre chère Sécurité Sociale, et surtout pas les étudiants ni les salariés dont les revenus sont faibles. Ce sont pourtant eux qui sont les premières victimes de ce système de Sécurité Sociale hérité des communistes.
Les Américains ont débarqué en Normandie pendant la Seconde guerre mondiale pour nous délivrer du socialisme nationaliste allemand, mais ils ne débarqueront pas au XXI° siècle pour nous libérer du socialisme larvé qui a déjà conquis la plupart des Français.
La France était au centre du monde culturel et intellectuel au cours des siècles précédents mais la plupart des Français ont maintenant atteint le degré de réflexion zéro dans ce domaine comme ailleurs…
En fait, les Américains n'étaient pas pleinement satisfaits de ce système d'assurance santé car il présentait des dysfonctionnements qui auraient pu avoir des conséquences graves à terme. Aussi des réformes ont été réalisées pour mettre en œuvre des solutions plus libérales encore plus efficientes avec le compte d'épargne santé.

Les Américains viennent d'achever la mise en place du compte d'épargne santé individuel et défiscalisé qui complète le système d'assurance santé libéral très perfectionné et très efficient qui existe depuis des décennies.

Principe
Aux Etats-Unis, chaque salarié peut disposer maintenant d'un compte d'épargne santé individuel défiscalisé sur lequel l'entreprise qui l'emploie verse une certaine somme, par exemple $ 2 000 pour une année. Ce compte est géré par une société d'assurance santé privée de droit commercial ordinaire de type MCO (qui s'apparenterait en France à une sorte de mutuelle pouvant être cotée en bourse).
Ensuite, libre à ce salarié de gérer comme il l'entend son capital santé pour financer ainsi ses propres dépenses médicales de façon à… rester en bonne santé.
Toute personne agissant rationnellement cherchera à optimiser son propre capital santé… physique et financier. L'objectif est d'obtenir durablement le meilleur état de santé possible compte tenu des contraintes physiques et financières, et chacun l'atteint ainsi par lui même et pour lui même.
De tels dispositifs ont été imaginés, mis au point et perfectionnés aux Etats-Unis depuis une quinzaine d'années au cours de négociations qui se sont déroulées librement entre les différentes parties concernées : les salariés, les dirigeants des entreprises qui les emploient, les société d'assurance santé et les professionnels de la santé.
Beaucoup de solutions ont été proposées, certaines ont été adoptées. Celles qui ne donnaient pas satisfaction à tous les partenaires ont été éliminées. Les meilleures ont été reprises dans d'autres entreprises. Elles ont été affinées au fil des années en fonction des désirs et des exigences de chacune des parties concernées.
Le système d'assurance santé basé sur le compte d'épargne santé individuel est le résultat du libre jeu des marchés. Le gouvernement de George W. Bush vient de faire adopter des lois pour en favoriser l'adoption en défiscalisant les versements et les produits financiers réalisés sur ces comptes d'épargne santé ce qui donne satisfaction à (presque) tout le monde.

Régulation individuelle
La régulation individuelle est la plus efficace et aboutit à la solution la moins coûteuse comme le montrent toutes les réalisations passées, en particulier dans le domaine de la santé.
Ainsi par exemple, les Américains sont incités à se nourrir correctement, à ne pas abuser d'alcool, à arrêter de fumer et à faire un peu de sport régulièrement, tout en procédant aux examens médicaux préventifs préconisés par leur assureur santé.
Ils évitent ainsi des dépenses inutiles en soins médicaux et ils économisent des ressources financières qu'ils peuvent ensuite consacrer à leur santé en les capitalisant sur leur compte d'épargne santé qu'ils font fructifier hors impôts.
Ils disposeront ainsi pour l'avenir d'un capital santé financier et physique qui leur permettra de faire face à la dégradation inéluctable de leur santé physique au fil des années en améliorant leur état par des soins financés par ce capital santé financier qu'ils pourront alors engager eux-mêmes librement à leur convenance (Viagra, chirurgie esthétique, etc).
A l'opposé, un obèse alcoolique fumeur invétéré et allergique à tout effort, physique ou autre, épuisera rapidement son capital santé physique et financier. Il devra alors payer de sa poche ses frais médicaux supplémentaires quand son compte d'épargne santé sera à zéro.
Dans ce système, les Américains gérant correctement leur santé ne paient pas pour supporter les charges de ceux qui négligent tout effort personnel.
Ce système, parfaitement libéral, est basé sur la liberté et la responsabilité individuelle.

Collectif
Cependant, le concept de mutualisation existe toujours dans ce système d'assurances privées. En effet, toute personne qui prend soin habituellement de se maintenir en bonne santé peut être victime un jour d'une maladie grave (un cancer par exemple) dont le traitement est coûteux. Ses frais médicaux lui sont alors remboursés par une assurance santé appelée catastrophe (par les Nord-Américains) qui intervient en complément du compte d'épargne santé.
De même, les dépenses de certains soins indispensables peuvent être remboursées à l'obèse négligent dans certaines conditions.
La mutualisation de l'assurance santé américaine a introduit une certaine dose de solidarité qui se négocie en fonction des contrats, de la volonté des parties et des circonstances.
Le dispositif qui achève de se mettre en place actuellement est très souple, évolutif et négociable entre les partenaires. Sa faisabilité est déjà éprouvée et approuvée par des millions d'Américains depuis de nombreuses années. Ils ont ainsi le sentiment d'être correctement soignés à un faible coût.

La collectivisation des dépenses de santé est paradoxalement très forte aux Etats-Unis. Elle se manifeste aussi dans Medicare et dans le système d'assurances santé à caractère mutualiste que sont les MCO.
Le gouvernement de George W. Bush vient de donner la possibilité d'ouvrir un compte d'épargne santé aux bénéficiaires de Medicare c'est à dire à tous les Américains âgés de plus de 65 ans.
Par ailleurs, les personnes qui travaillent dans des entreprises à faibles effectifs (qui ne paient pas d'assurance santé pour leurs salariés) ne pouvaient pas bénéficier précédemment du système des MCO. Elles étaient donc obligées de souscrire des assurances santé auprès des assureurs du régime général (de type actuariel) qui ne pouvaient que leur proposer des contrats avec des primes relativement plus élevées.
Ces salariés pourront dorénavant souscrire librement un contrat avec une MCO et ouvrir un compte d'épargne santé ainsi que tous les particuliers, indépendamment de toute activité dans une entreprise.
Tous les contribuables américains peuvent donc ouvrir maintenant un compte d'épargne santé individuel et défiscalisé, et bénéficier des avantages de ce système d'assurance. C'est le résultat du jeu des marchés libres sur lesquels opèrent des partenaires.

Les partenaires
Ce sont les salariés, les dirigeants des entreprises qui les emploient, les société d'assurance santé et les professionnels de la santé. Chacun défend ses propres intérêts.

1. Les salariés, bénéficiaires des assurances santé, sont les consommateurs des soins mais ils ont l'impression qu'ils n'en supportent pas directement les coûts.
   En effet, les salariés américains ont rarement conscience qu'ils augmentent les charges de l'entreprise qui les emploie en bénéficiant d'assurances santé et en abusant de ce système. La progression des salaires est ainsi limitée pour maintenir une marge bénéficiaire finale normale dans leur entreprise.
   Dans le système des MCO des années 80' (avant l'adoption du compte d'épargne santé), aucun facteur ne limitait a priori les dépenses médicales des salariés, ce qui était la source d'un déséquilibre potentiel majeur.
    
2. Les entreprises paient les assurances santé de leurs salariés.
   Leurs dirigeants cherchent à satisfaire leurs salariés en leur offrant une assurance santé avantageuse (pour attirer et retenir les plus productifs), et à contenir leurs charges.
   Le système des MCO est équilibré dans la mesure où les employeurs doivent optimiser la satisfaction de leurs salariés compte tenu des contraintes de rentabilité de toute entreprise.
    
3. Les assureurs perçoivent les primes de leurs véritables clients que sont les dirigeants des entreprises. Ils supportent les dépenses de santé des salariés, ce qui augmente leurs charges et diminue leurs bénéfices.
   Le système des MCO est équilibré vis à vis des assureurs dans la mesure où ils doivent satisfaire leurs clients par l'intermédiaire de la satisfaction des salariés sous la contrainte de rentabilité de toute entreprise agissant sur un marché où règne la concurrence.
    
4. Les professionnels de la santé cherchent à gagner normalement de l'argent en travaillant sur des marchés concurrentiels.
   Le système des MCO est équilibré pour ce qui les concerne, à condition qu'ils acceptent les règles qui leur sont imposées (comme dans tout marché).

En toutes circonstances, le jeu des marchés libres est donc équilibré car chaque partenaire se trouve face à une contrepartie. La confrontation entre l'offre et la demande aboutit nécessairement à des situations d'équilibre, à l'exception d'un seul cas : les salariés ne supportent aucune limite quant à leur surconsommation de soins médicaux. Leur demande n'a pas de limite !

No limit
Il s'agit là d'un problème très important. Toutes les études montraient au début des années 90' que la croissance des dépenses médicales allait se poursuivre aux Etats-Unis et atteindre 20 % du Pib au début du XXI° siècle.
Le système des MCO des années 80' (avant que n'apparaisse ce compte d'épargne santé) était fondamentalement déséquilibré du fait que la demande médicale des salariés n'avait pas de limite. Les dirigeants des entreprises cherchaient alors à restreindre l'augmentation des primes d'assurances, ce qui mécontentait leurs salariés. Les assureurs mécontentaient eux aussi les salariés en bridant leurs dépenses, et les professionnels de la santé en limitant leurs revenus et en leur imposant des thérapeutiques qui ne leur convenaient pas nécessairement.
La régulation du système était donc la résultante de situations conflictuelles qui ne satisfaisaient finalement aucune partie. Elle était initiée par les dirigeants des entreprises (les employeurs) qui étaient les seuls à subir finalement les contraintes de l'augmentation des dépenses de santé.
Heureusement, l'application à une échelle de plus en plus large dans les années 90' du compte d'épargne santé individuel a permis de les contenir aux alentours de 10 % du Pib (les dépenses recherche médicale, très importantes aux Etats-Unis, sont incluses dans les statistiques de dépenses globales de santé qui atteignent 15 % du Pib).
Le compte d'épargne santé individuel est un facteur limitant naturel parfait car il est autorégulateur : chaque titulaire de compte d'épargne santé individuel est libre de ses choix et il en subit les conséquences physiquement et financièrement.
Cette solution finalement très simple est le résultat de tâtonnements, de recherches, d'essais et d'erreurs qui ont mobilisé l'énergie de millions de personnes pendant plusieurs décennies aux Etats-Unis. Un tel système est à la fois facile et difficile à mettre en place. Il n'est pas le résultat des réflexions profondes d'un économiste génial, mais du génie des opérateurs libres sur les marchés.

Analyses coûts / avantages
L'économie de la santé est particulièrement développée aux Etats-Unis. C'est ainsi que les assureurs santé ont étudié (et fait étudier) l'efficience des différentes thérapeutiques. Les analyses coûts / avantages permettent de définir le meilleur compromis entre le coût et l'efficacité des différentes thérapeutiques disponibles de façon à établir des préconisations que les professionnels de la santé doivent respecter. Toute autre solution est alors moins efficiente, c'est à dire qu'elle se traduit ordinairement par un surcoût.
Dans le système des MCO antérieur aux années 90' (sans le compte d'épargne santé) c'était l'assureur qui régulait discrétionnairement les soins des assurés du fait des contraintes de prix que lui imposaient ses clients : les dirigeants des entreprises.
Dans le système actuel, c'est maintenant aux assurés de faire eux-mêmes leurs choix. En respectant les règles de bonne gestion préconisées par l'assureur santé, ils optimisent volontairement leur capital santé, physique et financier. En adoptant d'autres solutions, ils en supportent eux-mêmes les conséquences.
Le libre choix laissé aux assurés leur donne la possibilité de recourir à d'autres thérapeutiques qui ne sont pas agréées par les assureurs et qui peuvent s'avérer plus efficientes. Ainsi, les pratiques médicales qui étaient considérées comme marginales peuvent se développer. Il en est ainsi par exemple de soins comme l'ostéopathie.
Ce système, parfaitement libéral, est basé sur la liberté et la responsabilité individuelle.

Medisave
Le compte d'épargne santé est alimenté normalement par l'entreprise, mais il peut être complété par le salarié qui effectue alors une sorte d'abondement inverse. Les Américains soucieux de leur santé peuvent ainsi augmenter volontairement leur capital santé financier s'ils estiment que les versements de leur entreprise sont insuffisants par rapport à l'anticipation qu'ils font de leurs besoins médicaux futurs.
Ainsi, le système mis en place est très souple, adaptable à toute personne en toute situation.
Les versements volontaires sur le compte d'épargne santé défiscalisé 401(k), Medical Savings Account ou Medisave sont toutefois limités à $ 5 150 par an (!).
Dans la mesure où les Américains ont une forte propension à augmenter leur demande de soins médicaux et à prendre des dispositions préventives importantes pour faire face à un avenir incertain, les versements volontaires auront certainement tendance à augmenter, alors que ceux des entreprises auront plutôt tendance à stagner. Les dirigeants des entreprises vont certainement maintenir leur contribution aux assurances santé à leur niveau actuel défini comme une contrainte de référence (c'est le principe de defined contribution).
A terme, la croissance des dépenses de santé sera certainement durablement maîtrisée grâce à ce dispositif de compte d'épargne santé défiscalisé.
La part des revenus que les Américains veulent consacrer à leur santé est maintenant modulable en fonction des choix de chaque individu, tout en maintenant un système d'assurance de type mutualiste.
La mise en place de ce système fondamentalement libéral est une étape très importante pour l'économie de la santé. Un certain nombre de pays commencent à adopter un dispositif analogue. Il n'en est pas de même pour la France.

France
Un système d'assurance santé basé sur un compte d'épargne santé individuel défiscalisé pourrait être facilement institué en France. Il suffirait pour cela d'adopter les quelques lois nécessaires et de transformer les mutuelles santé en sociétés de droit commercial ordinaires entrant en concurrence avec les sociétés d'assurance actuarielles comme Axa, AGF, etc.
Les anciens pays communistes d'Europe de l'Est et la Chine mettent en place de tels systèmes d'assurance santé. Malheureusement, rares sont les Français qui désirent mettre fin au monopole de la Sécurité Sociale.
Le système français d'assurance santé est pourtant fondamentalement déséquilibré et la situation ne peut que s'aggraver à l'avenir car il n'existe aucune limite à la demande de soins médicaux en France (comme aux Etats-Unis dans le système des MCO avant les années 90'), ni quasiment aucune limite à l'offre des services médicaux émanant des professionnels de la santé.
En effet, leurs syndicats exigent encore et toujours plus de moyens, en particulier pour le secteur hospitalier public particulièrement dispendieux. Leurs revendications sont relayées par les partis politiques au pouvoir et dans l'opposition. Ils obtiennent généralement satisfaction. Ainsi, même la régulation étatique ne joue pas en France.
Le manque total de toute culture économique et financière élémentaire produit des effets catastrophiques dans le domaine de la gestion de la santé, ce qui s'aggravera avec l'arrivée à l'âge de la retraite des baby boomers…

€ & $
En apparence, les résultats des systèmes de santé américains et français sont proches sur le plan des performances médicales : l'état de santé des Américains est globalement semblable à celui des Français. Il n'en est pas de même pour ce qui concerne les coûts.
Malheureusement, il n'existe pas aux Etats-Unis de données statistiques précises pour évaluer la part des dépenses de santé supportées d'une part par les salariés et d'autre part par leurs employeurs car le système de santé n'est pas monolithique ni centralisé. Une très grande liberté règne entre les partenaires pour arrêter les modalités de l'assurance santé dans chaque entreprise.
Par ailleurs, le coût des MCO pris en charge par l'entreprise est difficile à estimer car il n'apparaît pas en charges de personnel dans la comptabilité des entreprises américaines.
D'après des évaluations et des recoupements fiables, le coût de l'assurance santé pour un salarié serait en moyenne de $ 5 000 par an, supporté pour moitié par l'employeur dans le cadre d'une MCO et pour l'autre moitié par le salarié par déduction sur son salaire.
Ces chiffres sont à comparer avec une estimation de 7 000 € pour un salaire français moyen. Le surcoût de notre système de santé est important, d'autant plus que les salaires réels des Américains sont en moyenne supérieurs de moitié à ceux des Français.
Le salaire disponible, c'est à dire ce que nous appelons le salaire net est très faible en France. Il se manifeste par un niveau de vie nettement inférieur à celui des Américains.
L'adoption d'un système d'assurance santé basé sur un compte d'épargne santé individuel et défiscalisé permettrait d'augmenter les salaires français réels annuels de l'ordre de 2 000 € environ pour un salaire net mensuel moyen de 1 500 €.
Notre Sécurité Sociale est proportionnellement moitié plus coûteuse que le système américain qui est basé sur l'existence de sociétés d'assurance santé privées en concurrence.
L'allergie viscérale des Français pour le libéralisme ne se soigne pas et elle a des conséquences économiques et financières inquiétantes. De quoi en tomber vraiment malade !

Donc,
Le système d'assurance santé des Etats-Unis fait bien la distinction pour les salariés entre les différents types d'assurances santé : les dépenses courantes et normales de santé sont financées par un système d'assurances privées de type mutualiste en concurrence, avec des contrats modulables selon la volonté des parties dans le cadre d'un compte d'épargne santé financé à parité par le salarié et son employeur, les dépenses de santé non indispensables sont financées par les Américains eux-mêmes en puisant dans leur compte d'épargne santé (ou dans leur poche s'il n'est plus approvisionné), les dépenses des maladies graves et imprévisibles sont couvertes par une assurance catastrophe.
Les Américains qui n'ont pas la possibilité de contracter une assurance santé par l'intermédiaire de leur employeur peuvent souscrire une assurance santé auprès d'un assureur du secteur commercial (de type actuariel) ou d'une MCO qui peut accepter maintenant les particuliers.
Les Américains paient leur propre assurance santé. Ils ne veulent surtout pas financer un système de Sécurité Sociale irresponsable de type socialiste.
Les dépenses médicales pour les personnes âgées de plus de 65 ans sont prises en charge par l'ensemble de tous les Américains, c'est à dire par les impôts dans le cadre de Medicare, avec des compléments financés par un système analogue à celui qui existe pour les salariés en activité (dans le cadre d'une MCO et d'un compte d'épargne santé).
Les dépenses de santé des handicapés et des personnes qui ne sont pas assurées (des marginaux imprévoyants) sont couvertes par les impôts dans le cadre de Medicaid.

Le système des assurances santé est financé aux Etats-Unis et en France finalement pour l'essentiel par les salariés. C'est le résultat de circonstances particulières qui prévalaient aux alentours de la Seconde guerre mondiale et qui ont été perpétuées. Il s'agit là d'une situation anormale. Le financement des dépenses de santé devrait être réalisé par les bénéficiaires eux-mêmes indépendamment de toute activité dans une entreprise dont la fonction principale n'est pas d'assurer son personnel contre les risques liés à la santé.

Cette étude du système d'assurance santé américain a été réalisée grâce aux informations communiquées par Jean-Luc Migué Senior Fellow au Fraser Institute de Vancouver.

Autres sources : articles du National Center for Policy Analysis.

Jean-Pierre CHEVALLIER