BASE DE RÉFLEXIONS SUR L'ASSURANCE MALADIE ET LA RETRAITE

LES RETRAITES

Retraites : un chef d’œuvre en péril

La plupart des systèmes de retraite en place en occident mettront moins de temps à tomber en ruine que le Colisée.
Les bases du théâtre étaient solides et ont résisté à des siècle d’érosion.
Les retraites sont souvent bâties sur du sable.
C'est le sable de ce que l'on appelle "la répartition", en entendant par là le principe qui veut que l'argent prélevé aujourd'hui sur les revenus des actes d'aujourd'hui ne serve, pas à !eurs retraités de demain – comme le croient assez naïvement les gens qui pensent qu'ils ont mis de l'argent "de côté" pour leurs vieux jours -
Cet argent sert à payer les retraites aujourd'hui même.
Si tôt entré dans la caisse, il en ressort.
Supposons donc que pour des raisons diverses il rentre moins d'argent que ce qu’il faut en sortir au même moment : il faut ou bien demander aux retraités de se serrer la ceinture, ou bien exiger des actifs de donner davantage.
Evidemment, c’est ce qu'ont fait les gouvernements de tous les pays quand Ils se sont trouvés confrontés à cette situation.
Mais beaucoup de ces gouvernement ont compris assez vite le vice de constitution et ont réformé complètement les systèmes fondés sur "la répartition".

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Une population Vieillissante :

Certes, ce qui a mis le feu aux poudres, c'est le vieillissement progressif de la population. Ce vieillissement a diminué le nombre des actifs (c’est à dire qui payent) et augmenté le nombre des retraités (ceux qui reçoivent).

Sans doute "la répartition" partait-elle d'un bon sentiment :
La père prend en charge l’enfant en attendant que l'enfant assura les vieux jours du père. De façon élargie, c’est le solidarité intergénérationnelle que l’on met en œuvre.

Mais quid lorsque les générations ne se renouvellent pas ?

Ce facteur démographique est encore aggravé par les progrès de la Médecine (qui fait que la durée de la retraite est plus longue) et la législation sociale (qui a souvent abaissé l'âge de la retraite).
Retraités plus tôt et plus longtemps : leur poids écrase la nombre décroissant des actifs.

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Une erreur économique :

Il aurait fallu procéder autrement et s'en remettre tout bonnement au système classique de la capitalisation.

Ici, les épargnes constituées par un assuré vont être mises en réserve jusqu'à l'age de sa retraite. Durant tout ce temps, ces réserves sont activées, elles font boule de neige.
Injectées dans l'économie où elle fournissent la base de la croissance, elles produisent un revenu sans cesse croissant. Les retraites sont en quelque sorte indexées sur la croissance économique (alors qu'elles sont indexées sur la croissance démographique dans le système "par répartition").

La capitalisation ne participe cas d'une logique du transfert : ce n'est pas de l’argent pris aux uns pour être donné aux autres. Elle obéit à une logique de l’investissement : les économies présentes préparent une prospérité future. Ainsi dans les systèmes de retraites qui pratiquent la capitalisation (comme en Hollande), les fonds de retraite sont-ils à la tête dune masse de capitaux considérables.
Par comparaison, dans un pays comme la France, non seulement les caisses se vident aussi vite qu'elle se remplissent, mais l'épargne fait cruellement défaut pour soutenir la croissance économique :
tout le monde finit par s'endetter y compris la sécurité sociale.
En laissant venir les choses et en espérant chaque année que les équilibres se referont miraculeusement, on tue l’économie et l’esprit d’économie.

Comme on l’a dit :

"la providence a tué la prévoyance",
  la cigale a eu raison de la fourmi.

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Une erreur psychologique :

Les dégâts du système de répartition vont bien au delà des déficits croissants.
En tuant l’esprit de prévoyance, le sens de l’économie, on prive les hommes d’un projet naturel, qui est de se projeter dans le temps.
La grand-père laboureur enseigne à ses petits enfants que "c’est le fond qui manque le moins" : leur travail, leur activité, vont permette d’entretenir et d’accroître le fond.

Réciproquement, sans possibilité de patrimoine, les fruits de l’activité s’envolent.
Les hommes n’ont plus désormais le sentiment de travailler pour les générations futures, ils se sentent moins responsables de l'avenir.

On a plutôt tendance à vivre au dessus de ses moyens qu'à épargner.
Alors qu'un mécanisme classique d'assurance met l'assuré devant ses responsabilités, le refus de la capitalisation est une prime à l’incurie.

Cette déviance psychologique engendre aussi un vrai drame social, une véritable injustice.
Car, pour les gens qui sont en un moment donné au bas de l'échelle, la solution passe par la promotion, c'est à dire par le projet, par l’investissement, donc par l'épargne. C'est à force d'épargne que les classes moyennes se sont constituées en occident, et, progressivement, tous les revenus sont tirés par le haut..
Aujourd'hui, comme on dit, "l'ascenseur social est en panne".

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Difficultés de la transition :

Le diagnostic économique, psychologique et social est donc clair : il faut rompre avec les techniques de retraite qui refusent la capitalisation.
Mais la mise en œuvre de cette rupture inéluctable n'est pas simple.
A la différence des systèmes de santé, que l'on peut réformer sans délai et sans grande précaution technique, les retraites posent des problèmes de transition, parce que leur mécanisme s’inscrit nécessairement dans le temps.
Il y a dix million. de personnes qui ont cotisé depuis des dizaines d'années et qui pensent avoir "acquis des droits".
Elles ont sans doute acquis des droits, mais il n'y a plus d’argent pour alimenter ces droits, et les retraites fondront comme neige au soleil.
Faut-il leur dire la vérité : lis ont d'ores et déjà perdu et les spolier, définitivement de leurs droits ou les vider de leur contenu ?
Ou à l'inverse, doit-on tout faire pour transférer en douceur les assurés naguère en répartition dans un système de capitalisation ?.
La réponse ne fait guère de doute au point de vue de la plus élémentaire justice : il faut un parachute qui permette d’atténuer le choc de la rupture des systèmes de retraite.

Les transitions réussies :

Il y a des pays qui ont fait la démonstration que la transition pouvait se gérer. On saluera la complète réussite du Chili, les efforts payants de l’Angleterre, et on s'interrogera, sur la suite de la transition en Italie.
Ce qui est évidemment commun à ces pays, c'est. une volonté politique de réforme : les gouvernants ont su persuader leurs citoyens de la nécessité d’un changement, est aussi comme une certaine progressivité : on ne peut pas, sauf cas exceptionnel, transférer une masse d'assurés d'un système à un autre. On peut commencer par catégories d'âges, par classes de revenus, on peut spéculer sur ceux qui d'eux mêmes choisiront de changer, et feront vite école.
Il existe des précautions élémentaires dans la procédure de transition.

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Liquider les anciens systèmes :

Il paraît notamment nécessaire de changer les anciens systèmes.

La meilleurs méthode est sans doute celle de l’extinction progressive :

  • On laisse dans l’ancien système les gens en retraite ou très prés de la prendre.
  • On donne le choix à ceux qui sont le système intermédiaire.
  • On fait entrer les jeunes dans le nouveau système.

Si ce calendrier avait été admis il y a vingt ans, comme certains le préconisait de façon lucide, on aurait déjà assécher les deux tiers du système de répartition en France.
Au contraire, toute année qui passe accroît le bataillon des retraités et rend plus difficile et plus longue la liquidation.

La liquidation a, il est vrai des coûts financiers considérables : il faut compenser le transfert ou la fuite des actifs dans le nouveau système.

Certains y ont vu le prétexte à un emprunt national : mais cela alourdirait une dette publique déjà considérable et promettrait un effort fiscal surhumain aux futures générations.

D'autres ont tout misé sur la vente des actifs publics et notamment sur le produit des privations ?. Cela a été le cas au Chili et ce serait un bon encouragement à accélérer le programme de privation des entreprises publiques en France. Mais dans notre pays, comme dans d'autres, les recettes des privatisations ont déjà en partie dilapidées et ce qui est à vendre ne pourra être placé que dans des délais très longs.

Dans ces conditions, on peut soit faire appel à l'investissement international pour racheter les actifs des biens publics nationaux, soit émettre des titres sur les ventes futures, renouvelant ainsi l'expérience des assignats.

A la différence près et elle n'est pas négligeable, que les assignats avaient été conçus pour financer des dépenses courantes, et avaient accru la dette, alors qu'ici il s'agit de diminuer les dépenses et de diminuer la dette.

Enfin aucun problème de financement n'est insurmontable si l'on prend en considération la croissance économique à long terme permise par l'assainissement des retraites. Mieux irriguée en épargne longue l’économie nationale peut voir sa croissance accélérées, allégeant ainsi la charge de la transition.

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Introduire les assurances concurrentielles :

Une fois réglé le délicat problème de la transition, qu'elle forme peut prendre le nouveau système de capitalisation ?

Il va de soi qu'il doit être géré suivant les mécanismes de l'assurance, mécanismes qui pourront être d'autant plus performants que la concurrence entre compagnies sera plus active.

Voilà pourquoi l’européanisation des retraites sera un facteur de progrès, les compagnies d'assurance seront en mesure de répartir l'épargne entre les emplois les plus rentables et on opèrera ainsi une véritable transfusion de pays jeunes, en pleine expansion, vers des pays vieillis en déclin relatif : ceux-ci bénéficieront dune vraie cure de jouvence.

Comme on l'a déjà remarqué, la base même de l’assurance est la répartition des moyens, dans l'espace et dans le temps, et de plus l'assurance engage la responsabilité des assurée bien mieux qu'un service public.

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Respecter l'épargne et le patrimoine :

Bien évidemment, une réforme des retraites en ce sens suppose un complet changement d’attitude à l'égard de l'épargne, du patrimoine, et de la propriété.

Aujourd'hui, bien des gouvernements se complaisent à plumer la poule aux œufs d’or.
La dénonciation démagogique des inégalités, les relents de lutte de classe, la contestation et la jalousie du mérite de l’initiative : tout cela fait des "grandes fortunes" et des capitalistes les boucs émissaires fiscaux. Le mythe de l’intérêt général excuse toutes les expropriations, tous les arbitraires.

Il faudra pourtant tôt ou tard, en revenir aux principes fondateurs d’une société de liberté : respect de la propriété, respect de l’effort productif, respect des gens prévoyants, économes et bons gestionnaires.

De ce point de vue, les fonds de pension, en honneur aux Etats-Unis, en Angleterre, Allemagne et Hollande, sont une bonne façon, de fuir, la spoliation du patrimoine.
Les entreprises versent à leurs salariés une part de salaire intouchable par le Fisc, et qui alimente un fond de capitalisation.

Mais la vraie solution consisterait évidemment à supprimer cette gymnastique juridique et financière en laissant les individus maîtres de leur épargne, sans, aucune retenue fiscale. Seul l’impôt sur la dépense irait au percepteur.

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Recréer les liens intergénérationnels :

Si les patrimoines pouvaient se reconstituer, si l'épargne pouvait être enfin respectée, la solidarité intergénérationnelle serait profondément modifiée et relancée.
Si la famille a perdu aujourd’hui sa dimension économique et notamment son caractère de fond de prévoyance, d’assurance mutuelle et intergénérationnelle, c’est sous les coups de butoir de l’Etat Providence.

Tout se passe comme si on avait voulu briser la communauté familiale, en la privant de ses moyens mais aussi en la vidant de son contenu juridique.

Le chemin inverse pourrait bien être retrouvé. On pourrait réfléchir à la proposition de ceux qui entendent exonérer de charges sociales (au moins partiellement) ceux qui ont, contre vents et marées, constitué une famille.
Ils ont réalisé un investissement dans la jeunesse et dans le futur d'un coût très élevé et d’une efficacité sans doute supérieure aux systèmes officiels de retraites.

En voulant s'occuper de tout, en prétendant prendre l’individu en charge du berceau au corbillard, l’Etat Providence a borné la vie des hommes à des limites étroites.

L'homme sans tradition, l'homme sans espérance, c'est ce destin médiocre et artificiel qu'il faut briser.

SÉCURITÉ SOCIALE ET ASSURANCE MALADIE

En France la Sécurité Sociale, c'est la baleine.
Elle engloutit aussi bien les assurances maladies que les retraites ou encore l’assurance chômage et jusqu’à un passé récent les allocations familiales.
De plus des dizaines de régimes différents sont juxtaposés sans ordre, sans raison, créant de faux calculs et fausses compensations.
Pour l'instant en dehors de l’assurance chômage dort le sort est lié à l'analyse et à la politique du chômage, la crise de la sécurité sociale c'est suivant le pays, tantôt la crise de l'assurance maladie, tantôt celle des retraites, tantôt bien sur des deux à la fois.

Dans le monde les systèmes de santé en eux mêmes sont fortement secoués : aux Etats-Unis les Républicains envisagent une refonte complète de Medicars et Medicaid, en Angleterre le National Health Service est complètement révisé, en France on vient de dissocier assez clairement le sort de l’assurance maladie de celui des retraites.

Pourquoi cette remise en question ?
Parcs qu'un peu partout règnent les déficits, les gaspillages et un peu partout les comportements sont viciée, les injustices et les abus flagrants.
Ainsi aux Etats-Unis on voit le secteur public offrir une médecine de mauvaise qualité aux plus pauvres, en Angleterre les files d’attente et la médiocrité de soins ont pénalisé tout le monde. En France la consommation progresse, les remboursements effectués par l'assurance publique diminuent sans cesse malgré une hausse des cotisations.

La réaction première des gouvernement qui observent ces dérapages est d'instaurer des contrôles. La médecine policière se traduit dans l’expression "maîtrise des dépenses de la santé".
Mais si les dépenses de santé augmentent si vite cela peut-être pour deux raisons très différentes :

  • telle est la volonté des consommateurs, libres de l'organisation de leurs budgets ; la maîtrise des dépenses de santé n'a alors pas plus de sens que la "maîtrise des dépenses alimentation". Si on respecte le libre choix du consommateur, il ne fait aucun doute que pour quelques décennies la part consacrée à la santé ira croissant. Il n'y a pas de surconsommation mais hausse de la consommation.
  • Mais la croissance des dépenses peut aussi être due aux pressions des producteurs ou à l'inélasticité de l'offre. Ordinairement c'est ce qui se passe quand il n'y a ni liberté de choix pour le client, ni concurrence entre producteurs ?

C’est donc à un système de santé mal conçu que l'on peut imputer ce qu’il y a d'artificiel dans la hausse des dépenses.

A ce moment là, rien ne sert d'en appeler à la responsabilité ou de renforcer les contrôles puisque c'est le système lui-même qui engendre irresponsabilité et abus.

Mais on peut aussi imputer une part des suppléments de dépenses à l’évolution des coûts de la production de santé. La santé, dira-t-on, est devenue hors de prix. Il est vrai que les techniques d'investigation et de thérapeutique ont évolué ; le temps n'est plus au seul stéthoscope. Toutefois, les équipements médicaux suivent la loi de tous les produits : très onéreux dans la phase d'innovation, leurs coûts diminuent fortement dès que le marché s'élargit et que la concurrence s'en mêle. Il suffi de comparer le prix du scanner aujourd’hui à ce qu'il était il y a 20 ans.

Assurance maladie / Base de proportions de SOS Action Santé

Aux coûts techniques peuvent s'ajouter d’autres types de coûts :
Ainsi les coûts juridiques : particulièrement lourds aux E.U. où la responsabilité des médecins est systématiquement mise en jeu.
Ou encore les coûts du personnel : ce qui est assez sensible en France pour le personnel hospitalier public frappé d'un absentéïsme congénital.
Ou enfin les coûts de gestion et d’administration imposés par une bureaucratie envahissante, par une fiscalité répressive, par une réglementation pléthorique.

Au total, nulle hausse des coûts n'est inéluctable.
Si la Santé coûte cher, c’est largement pour des raisons artificielles.

Ce qui ruine les systèmes de santé actuels, c’est la confusion entre ce qui relève l'assurance et de la solidarité, ce qui relève de l’initiative publique et des relations privées.
La vie en société suppose la coexistence de trois ordres : le politique (ayant le monopole de la coercition), le marchand (fonctionnant suivait le principe de l'échange et du contrat) le communautaire (partage et générosité spontanés qui peut être la famille mais aussi n’importe qu'elle association de personnes).
Dans les systèmes de santé on a tout mélangé. Et comme ce mélange n'était pas naturel, il est devenu politique donc coercitif.

L’idée qu’il existe un service publique de la santé est bien ancrée dans les esprits.
Exemple : "La santé n'a pas de prix".
Alors ont fait de la santé un droit social que l’on re doit pas payer : la gratuité appelle à sort tour le monopole.
Comme il faut couvrir les coûts de ce qui est gratuit, au lieu d'avoir un pris on procède à un prélèvement obligatoire.
Ainsi naissent non seulement l’escalade des coûts mais aussi l’irresponsabilité, la mauvaise gestion d'une production monopolisée et publique.
De plus, on ne vote pas sur le sécurité sociale, on ne discute pas sur la sécurité sociale.
Au reste il n'existe pas d’information, de comparaison puisque la santé est publique et sacrée !!.
Les Français ne savent même pas ce qu’ils payent pour le service public gratuit (1.100 frs par mois pour un smicard).

La solution : la marché de la santé.

Au lieu de mettre tout sur les services publics, on aurait avantage à explorer la piste du marché. Il y a rencontre d’une demande qui émane des malades ou de ceux qui ont peur de le devenir et d'une offre qui est celles des professionnels de la santé.
Dans l’optique d'une médecine libérale, il y a entre le patient et son médecin des relations personnelles et contractuelles directes.
En réalité un troisième personnage s’insère facilement dans le circuit: l’assureur.

L'assureur a le mérite d’abaisser le coût de la santé; il répartit la risque dans l'espace en élargissant le nombre des personnes assurés (réassurance), donc en diversifiant et diminuant la coût du risque.
Il répartit aussi le risque dans le temps, parce qu'il permet au malade de retrouver l’investissement qu'il a fait lorsqu’il était bien portant. L'assureur a organisé la capitalisation.

Mais désormais deux marchés s'articulent:

  • celui de l'assurance maladie d'une part
  • celui de la prestation de santé d'autre part

Cette articulation peut se concevoir de plusieurs façons :

  • L'assureur peut se substituer à l’assuré pour contracter avec les professionnels de la santé.
  • L'assureur peut au contraire garder la totalité de liberté du choix, et faire payer l'addition par l’assureur ou se faire rembourser une somme forfaitaire.

 

La santé à la carte.

Suivant la formule retenue la risque maladie sera géré à des coûts plus ou moins élevés bien qu'il y ait évidemment un niveau de coût incompressible.

Sans aucun doute, les coûts vont aller en décroissant grâce au marché dès que la concurrence et la responsabilité entreront dans la danse.
Au lieu de l’assuré assisté et passif, nous voici en face d'un consommateur libéré doté d'un pouvoir de choix.
Il pourra être mieux soigné pour moins cher.
D’après ce que l’on sait, l’économie ainsi réalisée par rapport au système actuel pourrait aller du tiers (pour les faibles revenus) aux deux tiers ou davantage (pour les revenus moyens ou élevés).

Il est vrai que le recours au marché s’accompagne aussi, nécessairement, de "coûts de transaction" : gérer son budget santé, souscrire à un contrat d’assurance, mettre les prestataires en concurrence, tout cela suppose des aptitudes et des informations que n’ont pas ou ne veulent pas avoir les assurés.
C’est la raison pour laquelle apparaissent très vite des intermédiaires, réducteurs de coûts de transaction à qui les assurés peuvent donner leur confiance.
Cet intermédiaire peut être l'assureur lui-même ou l'employeur (médecine d'entreprise et les HMO aux EU) ou le syndicat (qui trouverait ici une fonction nouvelle et utile) ou n'importe quelle agence.
On ne voit pas pourquoi tout le monde ne serait pas capable d’entrer dans le jeu marchand.

Les exclus:

Reste évidemment le cas de ceux qui ne peuvent entrer dans le jeu faute de ressources :

  • Pas d’argent pour payer le médecin ou l'hôpital,
  • Pas d'argent pour contracter une assurance.

Ceux-ci peuvent alors compter sur la logique de l'ordre politique: la société forcera tous les citoyens à alimenter un fond de solidarité publique en fonction de leur capacité contributive sur le modèle du Fond de solidarité automobile.
En fait ceci devrait être le rôle dévolue à la Contribution Sociale Généralisée.

Aujourd'hui la C.S.G. en tentant de combler les trous de la Sécu devient un mode de financement et subventionne tous les assurés et donc des attitudes déviantes. De plus la C.S.G touchant en rien au principe de la santé publique perpétue les gaspillages.
L'aide à un défavorisé doit s'assortir d'une mise en responsabilité

La technique du chèque santé, négociable auprès des compagnies d'assurances ou des prestataires de soins est l'une des mieux adaptés au résultat recherché mais d’autres formules pourraient être, proposées et essayées.

En dépit de la solidarité publique forcée, il restera sans doute toujours des exclus du système de santé.
Celui-ci comme toute œuvre humaine ne saurait être parfait.
Il y a donc un dernier recours : l'ordre communautaire.
C'est en réalité bien mieux qu’une roue de secours en charge des seuls marginaux laissés pour compte par le marché ou l'administration.
La solidarité privée peut rendre ici des services d'une efficacité et d'une qualité au moins comparables à celles des services marchands et à fortiori des services publics.
Les associations caritatives, confessionnelles, professionnelles, les communautés locales et enfin la communauté familiale, sont en mesure de reprendre dans ce domaine la place qu’elles avaient naguère quand on n’avait pas de préjugé à l'encontre de la charité privée.
La logique communautaire est fondée sur le partage, mais elle n'élimine ni la gestion ni la capitalisation.
Ainsi les fondations dans les pays libres font-elles plus et font-elles mieux que les administrations voire les compagnies d'assurances.
La dynamisme et la multiplication de ces initiatives, de ce bénévolat sont le signe d'une évolution en profondeur des sociétés contemporaines. Après l’ère de la centralisation qui pouvait s'accommoder du planisme social et de la santé publique, nous pouvons espérer dans l'ère de la décentralisation, de la personnalisation des relations sociales.
Faire appel aux capacités d'auto-organisation et de solidarité spontanée des individus et des communautés, c'est d'aller dans le sens du progrès pour tous, c'est faire de la misère et de la maladie non plus un problème politique et social mais un défi personnel et humain.

En conclusion la découverte du contrat sera d’autant plus facile que les individus eux-mêmes se sentiront moins tributaires d'un système bureaucratique. Il est fait désormais appel à leur responsabilité personnelle.
Comme par hasard, leur goût de la créativité apparaîtra. Ils auront envie de faire quelque chose pour eux-mêmes.
Réformer les systèmes de santé n'est donc pas seulement une bonne affaire, ou une nécessité financière et commerciale.
Ce n’est pas que sauver du désastre les Professionnels de la Santé libéraux et de les libérer de la tutelle de la technocratie, c’est aller vers une bonne conversion des esprits qui réconcilie les hommes avec leur travail et leurs projets.

 

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