COMMENT ECHAPPER A LA SOVIETISATION DE LA SANTE

COMMENT ECHAPPER A LA SOVIETISATION DE LA SANTE

Par Georges LANE (Professeur d'économie)

et Patrice PLANTÉ (Médecin)

Nous irons droit au but : comment échapper au socialisme de la santé ?

D'abord en ayant conscience de ce qu'il est.

Cela n'est pas toujours facile, étant donné tous les moyens que ses sicaires emploient pour le dissimuler, pour le cacher, pour le transformer, pour le métamorphoser, bien plus, pour condamner ceux qui débusquent son vrai visage, ceux qui distinguent les multiples maquillages - le cas échéant, attrayants au premier abord -, qu'il se donne, bref tous ceux qui n'en sont pas dupes.

Le socialisme de la santé est, en effet, d'abord une idée et cette idée tend à détruire la conscience de chacun.

Mais le socialisme de la santé est aussi une réalité que nous vivons.

Il est une réalité limitée que certains tendent aujourd'hui à vouloir rendre illimitée avec la dernière machine infernale sortie de leur imagination : l’ " assurance maladie universelle ".

Dans un deuxième temps, nous montrerons le moyen d'en sortir

I - LA SOCIALISATION DE LA SANTE

I.1. Deux faits.

I.1.A. Jusqu'au XXè siècle, le marché des soins et biens médicaux.

Jusqu'au XXè siècle, le marché des soins et biens médicaux.

Jusqu'au XXè siècle, les Français ont reçu des soins médicaux quand ils tombaient malades... et achetaient des produits pour recouvrer la santé.
Certes, il y avait des exceptions.
Les soins leur étaient prodigués par les médecins qu'ils choisissaient... Les produits étaient achetés chez les pharmaciens de leur choix qui les préparaient ou provenaient de laboratoires pharmaceutiques.
Certes, là encore il y avait des exceptions....
Bref, jusqu'au XXè siècle, il y a eu des soins échangés entre malades et médecins, des produits échangés entre patients et pharmaciens, voire entre pharmaciens et laboratoires.
L'échange entre le malade et le médecin se faisait à un prix dénommé " honoraires ", les produits pharmaceutiques avaient un prix d'échange comme toute chose échangeable.

Personne n'y trouvait à redire sauf exceptions... il n'y avait pas véritablement de problèmes.

Même les écrivains, précurseurs ou contemporains amis des idées de Zola, ne les ont pas monté en épingle et dénoncé les médecins qui auraient demandé des honoraires impayables ou des pharmaciens insensibles.. aux malheureux ou aux pauvres.

En d'autres termes, jusqu'au XXè siècle, il y eu un marché des soins et, plus généralement, un marché des soins et des produits de recouvrement de la santé des personnes (dénommés aujourd'hui par le SESI " biens médicaux ").

Et ces soins ou biens médicaux avaient chacun un prix en monnaie auxquels ils étaient échangés.

Il n'y avait pas des problèmes généraux, mais des cas... ce qui était un inconvénient du marché des soins et biens médicaux.

I.1.B. A partir du XIXè siècle, le marché de l'assurance maladie.

D'un autre côté, à partir du XIXè siècle, les Français ont connu un grand progrès économique et social avec l'émergence de l'assurance mutuelle. Très schématiquement, et appliquée à ce qu'il est convenu de dénommer le " risque maladie ", l'assurance mutuelle leur permettait de ne pas supporter, dans une certaine proportion, la charge des dépenses en soins ou en autres produits de recouvrement de la santé.
Il suffisait à chacun d'avoir choisi de payer une prime d'assurance à un assureur (fonds de secours mutuel ou autre).
Intérêt ou plutôt efficacité de l'assurance mutuelle pour l'assuré : le montant de la prime qu'il devait payer était faible, d'une part, comparé à ses dépenses quotidiennes et, d'autre part, comparé à la charge des dépenses à engager pour recouvrer la santé.
L'assurance satisfaisait le " désir de fixité " de chacun comme l'explique si bien, en 1850, Frédéric Bastiat.
En d'autres termes, à partir du XIXè siècle, s'est développé en France un marché de l'assurance mutuelle en matière de risque maladie, où des contrats entre assurés et assureurs étaient échangés à un prix en monnaie.
Certes, des personnes, les malheureux ou les pauvres, ne pouvaient pas souscrire un tel contrat, ne pouvaient s'assurer. Il y avait donc, là encore, des exceptions…, des cas, ce qui était un inconvénient du marché de l'assurance maladie. Par ailleurs, des assureurs s'avéraient être de purs filous, de purs aigrefins, tous les contrats qu'ils avaient vendus n'étaient pas respectés en cas de sinistre, ce qui était un autre type de cas, d'exceptions du marché de l'assurance maladie.

I.2. Interprétation biaisée des faits et remèdes imposés en conséquence par le législateur au XXè siècle.

A l'orée du XXè siècle, il y avait donc en France,

d'un côté, un marché des soins et biens médicaux déjà connu, déjà ancien et,
de l'autre, un marché de l'assurance maladie en plein développement.

Et l'ensemble qu'ils formaient ne retenaient pas l'attention outre mesure.

I.2.A. A I’orée du XXè siècle, l’accent mis sur de prétendus inconvénients du marché de l'assurance

Néanmoins, les exceptions, les cas auxquels pouvaient donner lieu le seul marché de l'assurance maladie étaient parfois stigmatisés par la fausse bonne conscience de certains, ceux de la " secte socialiste " comme les dénomment Bastiat en 1850 ou Pareto en 1900.

Nos bons socialistes jugeaient inacceptables les cas, les exceptions, ils les considéraient comme de graves inconvénients, comme des échecs du marché, comme des injustices sociales, comme des abus de pouvoir du capitalisme, comme des inhumanités du droit.

I.2.B. Les premiers remèdes : la réglementation du marché de l'assurance maladie.

Et il s’avère qu'ils ont convaincu le législateur qu’il pouvait, qu'il devait mettre de l’ordre, et " faire du social " en matière d'assurance maladie (de fait, le législateur s'est préoccupé du marché des assurances sociales dont l'assurance maladie est une des deux branches, l'autre étant l'assurance vieillesse).

C'est ainsi que, pendant la première partie de ce XX siècle, notre législateur s'est préoccupé :

de réglementer le contrat d'assurance en général,
de réglementer l'activité des assureurs, ainsi que leur gestion (fin décennie 1930) et, comme pour équilibrer la balance,
d'imposer des obligations particulières à certains assurables (dans la cadre des assurances dites " sociales " à partir de 1930).

Mais est survenue la guerre à partir de 1939. Puis la Libération en 1945.

I.2.C. De nouveaux remèdes à partir de 1945: la socialisation de la santé.

A cette date, et étant donné son projet d'ordre social, de " nouvel ordre social " en France, la " réputée " majorité politique de l'époque et le législateur décident de coupler le marché de l'assurance maladie et le marché des soins et biens médicaux C'est le début de l'application du remède institutionnel qu'est l'organisation de la sécurité sociale que nous connaissons aujourd'hui. (Aux États-Unis, une assurance santé facultative de l'employé en franchise d'impôt et à l'initiative de l'employeur est voté en 1942. En 1948, en Angleterre, le gouvernement instaure le National Health Service (NHS)).Aux États-Unis, une assurance santé facultative de l'employé en franchise d'impôt et à l'initiative de l'employeur est voté en 1942. En 1948, en Angleterre, le gouvernement instaure le National Health Service (NHS)).Aux États-Unis, une assurance santé facultative de l'employé en franchise d'impôt et à l'initiative de l'employeur est voté en 1942. En 1948, en Angleterre, le gouvernement instaure le National Health Service (NHS)).Aux États-Unis, une assurance santé facultative de l'employé en franchise d'impôt et à l'initiative de l'employeur est voté en 1942. En 1948, en Angleterre, le gouvernement instaure le National Health Service (NHS)).

L'anéantissement du marché de l'assurance maladie dans un monopole para étatique obligatoire dénommé sécurité sociale.

D'un côté, le législateur français décide d'étatiser le marché de l'assurance maladie (et des accidents du travail) d'une façon qu'il présente comme nouvelle : c'est la création du monopole de la sécurité sociale géré par les syndicats dits représentatifs et le patronat sous tutelle de l'État. Le marché de l'assurance maladie va être réduit à néant.

De l'autre, il veut obliger les Français à être affiliés, à être immatriculés (fichage et numéro de sécurité sociale) et à cotiser à la nouvelle organisation qu'il veut universelle

Devant les oppositions immédiates que ses prétentions suscitent, il va reculer un temps leur application générale, celle-ci ne sera étendue que progressivement.
La réglementation progressive du marché des soins et des biens médicaux.

- S'agissant du marché des soins médicaux, par exemple, l'ordonnance du 19 octobre 1945 est très claire. Selon Doublet, directeur général de la sécurité sociale et conseiller d'État (1972), elle dispose que :"le malade a le libre choix absolu du praticien et les honoraires sont fixés par entente directe avec le patient" (Doublet, 1972, p.51. Sécurité sociale, Presses universitaires de France (Coll. Thémis), 5è ed. mise à jour, Paris, 816p.).
Autrement dit, elle reconnaît le " colloque singulier " entre le médecin et son client, elle le conforte ainsi que, implicitement, le " secret médical ".

- S'agissant du marché des produits pharmaceutiques, leurs prix sont fixés par l'État.

Sécurité sociale, Presses universitaires de France (Coll. Thémis), 5è ed. mise à jour, Paris, 816p.).
Autrement dit, elle reconnaît le " colloque singulier " entre le médecin et son client, elle le conforte ainsi que, implicitement, le " secret médical ".

- S'agissant du marché des produits pharmaceutiques, leurs prix sont fixés par l'État.

Le couplage réglementaire de la sécurité sociale et du marché des soins et biens médicaux.

Toujours selon Doublet, l'ordonnance de 1945 dispose aussi, par exemple, que " - les caisses régionales de la sécurité sociale rembourseront, en règle générale, 80 % du montant des honoraires ; les caisses régionales signeront avec les syndicats de praticiens les plus représentatifs des conventions obligeant tous les praticiens du département conventionné, syndiqué ou non ; à défaut de convention, les organismes de S.S. et l'administration de tutelle se réservent de fixer des tarifs d'autorité. " (ibid.).

En d'autres termes, il devra y avoir un accord passé entre les hommes de l'État ou ceux de la S.S. d'un côté, et de l'autre, les hommes des syndicats de praticiens sur un couplage réglementaire entre la sécurité sociale et le marché des soins et biens médicaux. Les patients, les malades potentiels sont exclus de la conclusion de cet accord... Cet accord et ce qu'il suppose implicitement sont le point de départ officiel du socialisme de la santé que nous connaissons aujourd'hui.

I.3. Conséquences de l'application de tous les remèdes, du début de la décennie 1950 à Mme. Aubry.

Quelles sont les conséquences observables de ces choix du législateur ? Quelles sont les conséquences de l'application de ces remèdes du socialisme de la santé, du début de la décennie 1950 à Mme. Aubry ?

I.3.A. Primo, un " échec total " au début de la décennie 1950.

Doublet constate qu'au début de la décennie 1950, l'ensemble des dispositions aboutit à un échec total. Et cela est en opposition avec tout ce qu'on veut faire croire aujourd'hui.

Quelques conventions départementales sont signées : Dupeyroux (1986, p.384) avance le chiffre de 57 sur 91 en 1950.Il y a donc application des articles de la loi et fixation autoritaire des tarifs à des niveaux inférieurs aux honoraires pratiqués.

Mais il y a réaction des praticiens : ceux-ci refusent de respecter les tarifs.

Nouvelle application des articles de la loi : ils sont traînés devant les juridictions disciplinaires des ordres professionnels qui avaient été mises en place à partir de 1945. N'oublions jamais à ce propos que l'organisation de la sécurité sociale est aussi un droit extraordinaire avec ses juridictions d'exception.

I.3.B. Secundo, l’apparition d'un premier phénomène : la prétendue dérive des dépenses maladie remboursées.

Deuxième grande conséquence de l'application des remèdes institutionnels de 1945 : dès le début de la décennie 1950, se développe, selon certains observateurs, un phénomène.

Ce phénomène va devenir, par la suite, le problème par excellence aux yeux des hommes de l'État : l' " évolution des dépenses maladie ", remboursées ou non, par la S.S., de l'évolution des dépenses comptabilisées par celle-ci selon des règles que personne ne connaît (qui n'ont de comptables que le nom..., même Arthuis voulait les faire préciser en 1995-97), et qui donneront lieu à la création de la Commission des comptes de la S.S. seulement en 1979 (34 ans plus tard, avec le Gouvernement de Barre et de son ministre Veil). Et on sait ce que valent encore aujourd'hui les chiffres des comptes.

Qu'écrit Doublet, en effet, à propos de l'évolution des dépenses maladie remboursées au début de la décennie 1950 ? A compter de 1950, se manifeste un déficit très sensible en matière d'assurance maladie qui va compromettre l'équilibre de l'ensemble des régimes (36 milliards de francs en 1950, 43 en 1951) (cf. Doublet, op.cit., p.610).

En d'autres termes, les cotisations obligatoires ne couvrent pas les remboursements et autres prestations fournies par la S.S. maladie (laquelle n'est pas distinguée en fait à cette époque des autres branches du régime général de la SS).

Échapper au socialisme de la santé par la pensée, c'est dénoncer le principe selon lequel il y aurait un phénomène de dérive des dépenses maladie, son idée.

I.3.C. Tertio, l’apparition d'un second phénomène : la réaction des hommes de l’État au phénomène de dérive.

Troisième et dernière conséquence de l'application des remèdes institutionnels de 1945 : il y a une réaction des hommes de l’État dans la décennie 1950 au phénomène qu'il privilégie. Face à lui, ils affirment vouloir assainir la situation.

Et cette réaction va être la première d'une longue série dont nous ne sommes jamais sortis. C'est cette série qui, selon nous, constitue la réalité du socialisme de la santé.

Un mot sur la série des réactions des hommes de l'État depuis le début.

Contrôle et unions de recouvrement.

Première réaction, nos hommes de l'État choisissent, par exemple, d'imposer davantage de contrôles, mais aussi de créer des unions de recouvrement des cotisations efficaces (les trop fameuses URSSAF).

Il reste qu'à la lumière de l'évolution des dépenses maladie, en 1957, M. Gazier, ministre des affaires sociales de l'époque, prépare un projet de réforme de l'assurance maladie. Protestations violentes des praticiens, nouvel échec.

Réformes de 1960 et 1967-68.

Deuxième réaction, nos hommes de l’Etat adoptent des dispositions transitoires en mai 1960

- la convention devra respecter toutes les clauses d'une convention type;
- les tarifs conventionnels devront respecter des plafonds fixés par arrêté ministériel;
- en l'absence de convention applicable, les praticiens de la circonscription de la caisse primaire de S.S. sont invités à adhérer individuellement à la convention type (Dupeyroux, op. cit., p.385) ; et, grande nouveauté !

En dépit de ce marché " hors marché " - de ce marché politique - passé entre hommes de l'État et hommes de la S.S. d'un côté et, de l'autre, des syndicats de praticiens, le grand exclu étant toujours le consommateur de soins, ce " cochon de patient " forcé de cotiser aveuglément et arbitrairement, rien ne s'arrange pour les dépenses maladie. Elles augmentent toujours.

La réforme ne met pas fin non plus aux tripatouillages " comptables " auxquels le régime général pouvait donner lieu : au contraire, je n'en veux pour preuve que les dépenses de maternité passe de la branche " famille " à la branche " maladie " !).

Et l'évolution des dépenses d'assurance maladie est toujours orientée à la hausse.
" Convention médicale nationale " de 1971.

Coup de théâtre ou de génie ou de tout ce que vous voulez, dans la foulée de cette réforme de 67-68, une proposition de réforme imputée à M. Monier, président du CSMF (un syndicat des médecins), est proposée.

Mais une condition préalable doit être satisfaite selon lui : que le gouvernement s'engage solennellement à garantir l'avenir de l’exercice libéral de la médecine.

C'est chose faite en Conseil des ministres, le 19 mai 1971. Cela revient à une nouvelle déclaration de l'ordonnance de 1945. Et la Convention nationale entrera en vigueur le 1er novembre 1971.

Cette convention n'a de convention que la dénomination et ne vise qu'à réglementer toujours plus, d'un côté, le marché des soins et biens médicaux et, de l'autre, le couple infernal formé par le marché des soins et biens médicaux et la SS maladie, au bénéfice de cette dernière bien entendu.
Les conventions se suivent et s'entêtent dans la direction antérieurement choisie :

Cette convention est la première d'une longue série et, malgré elle et celles qui suivront, les dépenses d'assurance maladie ont continué à augmenter dans des proportions importantes au grand dam des signataires. La deuxième est à compter du 3 février 1976 et jusqu'à avril 1980.(Par exemple, la quatrième convention nationale sera signée le 1er juillet 1985, et pour la première fois depuis l'origine du système, par l’ "ensemble des partenaires", à savoir: la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés de l'industrie et du commerce (CNAM), la Caisse centrale de secours mutuels agricoles (CCSMA), la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM) d'un côté, et, de l'autre, la Confédération des syndicats médicaux français (CSNOE) et la Fédération des médecins de France (FNOE). Cf Dupeyroux, op.cit., p.3 des pages vertes. Dupeyroux, J.-J. (1986), Droit de la sécurité sociale, Dalloz, 10è ed., Paris, l150 p.)

Nous en étions à la 7ème en début 1998 mais le Conseil d'État l'a annulée en juin 1998. Une nouvelle est en cours.

Les derniers bricolages technocratiques.

Nous préférons dire un mot sur les derniers bricolages technocratiques destinés, si l'on en croit leurs auteurs, à freiner l'évolution excessive des dépenses maladie. Ils parachèvent la socialisation de la santé en France.

Il y a :
- d'un côté, l'application en France du " managed care " américain;
- de l'autre, des réformes institutionnelles avec, entre autres :
- la modification de la composition du Conseil d'administration de la CNAMTS (M. Mitterrand y avait fait entrer des gens du mouvement mutualiste, M. Juppé augmente leur nombre),
- l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES, dont 21 des 32 membres du conseil d'administration sont des médecins et dont le budget est couvert pour un tiers par l'État et le reste par la S.S. maladie : budget 97 de 95 millions francs et budget 98 de 98 millions de francs),
- Le Conseil d'orientation des filières et réseaux de soins chargé d'émettre un avis consultatif sur les projets d'expériences de filières et réseaux de soins ; prévu dans le cadre du plan Juppé d'avril 1996, il a commencé ses travaux en janvier 1998;
- la Conférence nationale de santé et,
- la loi de financement de la SS.

On les doit au gouvernement de M. Juppé (mai 1995- mai 97). Ils ont été défendus par MM. Barrot et Gaymard. Mais ils n'ont rien à envier aux gouvernements précédents. Ils sont d'ailleurs prolongées aujourd'hui par le gouvernement de M. Jospin.

Un mot sur le " managed care " et la loi de financement de la SS. Nous ne nous attarderons pas sur les autres dont la Conférence nationale de santé, une " commission Théodule " en sus pour donner un avis sur tout ce qu'on veut. d'un côté, l'application en France du " managed care " américain;
- de l'autre, des réformes institutionnelles avec, entre autres :
- la modification de la composition du Conseil d'administration de la CNAMTS (M. Mitterrand y avait fait entrer des gens du mouvement mutualiste, M. Juppé augmente leur nombre),
- l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES, dont 21 des 32 membres du conseil d'administration sont des médecins et dont le budget est couvert pour un tiers par l'État et le reste par la S.S. maladie : budget 97 de 95 millions francs et budget 98 de 98 millions de francs),
- Le Conseil d'orientation des filières et réseaux de soins chargé d'émettre un avis consultatif sur les projets d'expériences de filières et réseaux de soins ; prévu dans le cadre du plan Juppé d'avril 1996, il a commencé ses travaux en janvier 1998;
- la Conférence nationale de santé et,
- la loi de financement de la SS.

On les doit au gouvernement de M. Juppé (mai 1995- mai 97). Ils ont été défendus par MM. Barrot et Gaymard. Mais ils n'ont rien à envier aux gouvernements précédents. Ils sont d'ailleurs prolongées aujourd'hui par le gouvernement de M. Jospin.

Un mot sur le " managed care " et la loi de financement de la SS. Nous ne nous attarderons pas sur les autres dont la Conférence nationale de santé, une " commission Théodule " en sus pour donner un avis sur tout ce qu'on veut.

Le " managed care ".
Qu'est-ce que le " managed care ", sinon le " soin administré "
En France, le " managed care " est grosso modo tout le plan Juppé et tout ce que font Mme. Aubry et M. Kouchner aujourd'hui. Mais de même qu'ils diront qu'ils ne réglementent pas d'autres domaines, mais les régulent, ils diront qu'ils rationalisent ou régulent les dépenses médicales, et en aucun cas ne les rationnent...
En vérité, le " managed care " existe depuis longtemps en France. Il a tenu d'abord dans les autorisations que les médecins ont à demander à la S.S. maladie dans certains cas (opérations chirurgicales, soins dentaires par exemple).
Mais depuis plus récemment, il tient aussi dans les " références médicales opposables " (RMO), dans les nomenclatures ou codages d'actes, dans la " carte santé " (" carte sésame " qui, de fait, met en cause le " secret médical "), dans les " médecins référents " ou autres artifices technocratiques ciblés (la responsabilité collective des médecins et laboratoires pharmaceutiques !)
On admirera en passant les expressions et la clarté de ce qu'elles peuvent bien pouvoir dénommer ! Je vois dans ce point de vocabulaire, la forme achevée de la socialisation de la santé, à savoir le communisme de celle-ci.

La loi de financement de la sécurité sociale.
Un mot sur le principe de la loi de financement de la sécurité sociale . Avec cette loi, le Parlement fixe un montant maximum de dépenses maladie à effectuer et de recettes à percevoir pour " financer " les dépenses maladie. Au départ, la loi avait pour rôle affiché que les recettes équilibrent les dépenses maladie et qu’il n'y ait donc plus " déficit ".
Au nombre des dépenses à effectuer, la rémunération des services des praticiens pris individuellement, mais discriminés en fonction de critères arbitraires et pénalisés collectivement.
Au nombre des recettes à percevoir, les cotisations obligatoires des citoyens, des cotisations discriminées en fonction de critères arbitraires.
Nous en sommes à la troisième loi de financement.
Elle est encore présentée en déficit..., mais, paraît-il, " pour la dernière fois ", il y aura équilibre en 1999 !
Le principe de ce type de loi est, de toutes façons, cocasse quand on sait que, par exemple, certains hommes politiques font état aujourd'hui que la dépense budgétaire traditionnelle n'est pas contrôlé (Cf. Fabius dans Les Echos du 21 octobre 1998 ou Rocard qui avait mis en place en 1990 un Conseil scientifique de l'évaluation : il serait tombé en désuétude !).
Et il aide à comprendre que les dépenses d'assurance maladie continuent à augmenter dans des proportions jugées excessives par nos technocrates ou politiques ou autres experts.

(Remarquons, en passant, que tous ces gens ne sont pas seuls dans leur cas. Leurs homologues dans le monde occidental sont nombreux à penser de même. Des économistes ont d'ailleurs proposé des rationalisations dans le passé, par exemple, dans la décennie 1960. Ainsi, d'après Lindsay (1969) (cf. Buchanan et Tollison (1972)):
Arrow (1963) justifie l'intervention du gouvernement dans le marché des soins médicaux par des élements d'incertitude particuliers dans la demande et dans l'offre.
Weisbrod (1964) fait apparaître que la fourniture purement privée de soins de santé peut être "sous optimale".
Pauly (1967) montre le rôle des "externalités de consommation" dans la demande de soins médicaux (Lindsay, op.cit. p.46).
Restent le désir et la volonté de partager universels... C'est, selon Lindsay (1969), la question de l"'égal accès au marché des soins", aux ressources médicales disponibles.
Et il discute les quatre méthodes possibles pour l'égalisation :
- détruire,
- donner,
- s'abstenir,
- subventionner.
On remarquera en passant que ces analyses donneront naissance à un nouveau domaine de la théorie économique : la théorie du "public choice" (à ne pas confondre avec la théorie des choix public))

Résultats à l'orée du XXIè siècle.

Les dépenses de soins et biens médicaux étaient de 6,8 % du PIB en 1980 (190 milliards de francs), 8,1 % en 90 (530 milliards de francs), 8,8 % en 97 (710 milliards de francs).
Les remboursements de S.S. maladie sont passés de 76,5 0/o des dépenses en 1980 (145 milliards de francs), à 74,3 % en 90 (395 milliards de francs) et 73,8% en 97 (525 milliards de francs).
Tableau 1 Dépenses en soins et biens médicaux et remboursements

1980 1990 1997

Dépenses en soins et biens médicaux (D)

En Milliards de francs 190 530 710

En % du PIB 6,8 8,1 8,8

Remboursements

En Milliards de francs 145 395 525

En % des dépenses (D) 76,5 74,3 738

Source : SESI, septembre 1998 par internet.
En d'autres termes, la SS maladie rembourse de moins en moins (bien qu'elle exige des cotisations de plus en plus élevées).
Quant au marché des soins et biens médicaux, il fait apparaître des échanges (évalués en francs) de plus en plus importants (en pourcentage du PIB) malgré le nombre de réglementations croissant qui le frappent.

Le point de vue économique
* Les évolutions étaient prévisibles par le simple raisonnement et beaucoup les avaient prévues. Peu importent donc leurs mesures chiffrées.

** Nous ferons remarquer seulement que si rien n'est fait, on peut prévoir qu'elles vont se poursuivre jusqu'à ... la " révolte " de vous et de nous : c'est-à-dire jusqu'à ce qu'un certain nombre de personnes disent " non " (selon l'expression de Albert Camus, que l'homme révolté est un homme qui dit " non "). Nous ajouterons que dès à présent, il y en a qui ont dit " non ", ceux qui refusent de payer leurs cotisations obligatoires. Mais on n'en parle pas.
D'autres ont dit " non ", mais on n'en parle pas plus car ce n'est pas " visible ": il s'agit de ceux qui voulaient s'engager dans une profession médicale, mais y ont renoncé...

*** On s'attend aussi à voir ceux qui constituent l'offre actuelle sur le marché des soins et biens médicaux abandonner leur activité, car ils sont ruinés ou s'attendent à le devenir: ils considèrent qu'ils ne peuvent plus mener leur activité comme ils l'ont menée jusqu'à présent, en leur âme et conscience.
On s'attend de même à leur disparition car ils peuvent de moins en moins mener la recherche ou faire les investissements qui leur permettraient de faire baisser leurs coûts :
- soit parce qu'ils en ont l'interdiction (recherche réservée au secteur public, aux CHU);
- soit parce qu'ils n'en auront plus les moyens (laboratoires pharmaceutiques, prothésistes,, etc.).

On s'attend enfin à leur disparition car le législateur les oblige à faire des investissements sans relation avec leur activité médicale (informatisation de leur cabinet, etc.) et car ils ne le veulent pas. Pourquoi accepteraient-iIs ?

II La Liberté de souscription, le marché de la santé, les solutions qui s'imposent

A -Si la santé coûte cher, c'est largement pour des raisons artificielles

La sécurité sociale est construit sur la pseudo gratuité, la dispersion des charges et la concentration des bénéfices.

A - a - Les cotisations d'assurance maladie sont prélevées obligatoirement et directement sur la feuille de paye, permettant la pseudo gratuité.
Or le seul qui aurait intérêt à faire des économies, celui qui paie, est privé de son Droit de refuser son argent et empêché de savoir combien tout cela coûte.
Pour cacher le fait que l'argent est volé, les hommes de l'Etat soumettent l'organisation à des règles bureaucratiques et montrent du doigt le producteur : l'Entreprise en la poursuivant par l'URSSAF.
Ces organisations, état dans l'état, sont munis de privilèges au delà du droit commun n'hésitant pas à liquider les entreprises.
Le métier des hommes de l'Etat étant de distribuer l'argent de manière la plus voyante possible et comme ils ne distribuent rien qui soit à eux, de la voler de la manière la plus discrète possible. Ils s'imposent donc des dépenses de prestige : " Je dépense donc je suis "

A - b - L'Etat promet à tous les citoyens de repousser la " mort " et d'exterminer la maladie. Ainsi chacun croit que c'est son rêve particulier qui sera exaucé.

A - c - Le financement de la sécurité sociale obligatoire et dans le monopole déresponsabilise :

Celui qui paie parce qu'il a perdu la faculté de refuser son argent,

Celui qui ordonne les dépenses par ce que son intérêt immédiat est de dépenser davantage,

Celui qui vole parce que son pouvoir dépend de l'ampleur du butin.

A - d - La faillite, inscrite dans le système dès le début apparaissant rapidement dans les comptes, il ne reste plus que l'heure des reniements :

A - d - a - Reniements financiers :
- augmentation du vol des contribuables pour une diminution des services
- l'usager du service public dévient un prétexte à augmenter le privilèges car il s'agit de protéger
- diminution du paiement des fournisseurs, l'Etat se conduisant comme une monopole d'achat et impose des rabais de plus en plus impudents,
- les professionnels se retrouvent moins bien payés que s'ils exerçaient dans un marché libre
- les hommes de l'Etat utilisent les moyens de pression comme le chantage à la suppression des remboursements, l'interdiction d'exercer, les pénalités financières (RMO) exploitent les plus faibles ( infirmières,..) puis les autres ;
- pour asseoir complètement leur pouvoir, les hommes de l'Etat développeront les organisations représentatives dont ils essaieront d'acheter les dirigeants ou de manipuler les représentants
- la contrainte sur les quantités fera suite au contrôle des prix, enveloppes de dépenses, quotas d'actes en attendant la nationalisation complète des services.

A - d - b - Reniements de leurs engagements vis à vis des usagers :
- suppression de la liberté des usagers
- Les hommes instituent le fichage de toute la population avec les cartes à puces et l'affectation à un médecin ou à un centre de soins.

A - d - c - Reniements de développer des services
- Les hommes de l'Etat décrètent que les besoins sont satisfaisants et vont donc refuser l'ouverture de certains centres au profit d'autres.
- Dans la pseudo gratuité l'offre est le seul régulateur de la demande ce qui veut dire que les hommes de l'Etat vont s'acharner à réduire l'offre.
- Des discours ahurissants apparaissent : faut-il légiférer sur l'euthanasie et tuer le malade ?
Mais si les dépenses de santé augmentent si vite, paraît-il, cela provient de deux raisons différentes :
· Elle est la volonté des consommateurs et alors la maîtrise des dépenses de santé n'a pas plus de sens que la maîtrise des dépenses d'alimentation.
· La croissance des dépenses peut-être aussi due aux pressions des producteurs et l'inélasticité de l'offre , l'absence de concurrence.

C'est donc le système lui même qui engendre irresponsabilité et abus.

La solution : le marché de la santé

B -Toute solution repose sur des principes de Droit, de vrai droit, c'est à dire le respect du droit de propriété, de responsabilité, et la liberté de contracter.
Ensuite d'abroger les règles de non droit, les obligations réglementaires, tarifs autoritaires, responsabilité collective des médecins qui ne peuvent être qu'appliqués par la violence aveugle et arbitraire.
La sortie de cette situation nécessite que le couplage étatique et réglementaire des marchés ne soit plus institutionnel ni caché mais qu'il soit rendu à l'appréciation de la personne, au libre choix
Toute personne qui le désire doit avoir le droit de passer des contrats avec des médecins de leur choix et avec des assureurs maladie de leur choix.

Ceci suppose donc trois conditions :
- un marché de l'assurance santé avec mise en concurrence
- un marché des soins et biens médicaux avec allégement des réglementations absurdes
- et enfin, que les hommes de l'état n'ait plus la possibilité comme aujourd'hui, avec des réglementations odieuses, d'opposer entre eux les opérateurs de l'offre de ce marché à savoir les médecins, les pharmaciens, les laboratoires etc. et de détourner les malades du marché.

Le risque santé : Ce risque de perte sera ensuite défini et évalué et pourra ainsi être couvert par des contrats à son juste prix.

Les solutions envisageables :

Dans l'état actuel des connaissances en matière d'assurance santé, et non pas d'assurance maladie, différents contrats sont proposés :

Le contrat d'assurance temporelle

Le contrat d'épargne médical

Le contrat de protection du patient.

Ils tournent tous autour du contrat d'assurance santé mais font apparaître des variantes.

C - Le marché de la santé :

Au lieu de mettre tout sur les services publics, le marché permet d'établir une rencontre entre une demande qui émane des malades ou de ceux qui ont peu de le devenir et d'une offre qui est celle des professionnels de la Santé. Un troisième élément s'insère naturellement : l'assureur.
L'assureur a le mérite d'abaisser le coût de la santé, il répartit le risque dans l'espace en élargissant le nombre des personnes assurés (ré-assurance). Il répartit aussi le risque dans le temps, parce qu'il permet au malade de retrouver l'investissement qu'il a fait lorsqu'il était bien portant. L'assureur a organisé la capitalisation.
La Santé à la carte : Suivant la formule retenue le risque maladie sera géré à des coûts plus ou moins élevés bien qu'il y ait évidemment un niveau de coût incompressible. Sans aucun doute les coûts vont aller en décroissant grâce au marché dès que la concurrence et la responsabilité entreront dans la danse. Au lieu de l'assuré assisté et passif, nous voici en face d'un consommateur libéré doté d'un pouvoir de choix.
D'après ce que l'on sait l'économie ainsi réalisée par rapport au système actuel pourrait être du tiers au deux tiers ou davantage selon les revenus .

Les exclus : Reste le cas de ceux qui ne peuvent entrer dans le jeu faute de ressources ; pas d'argent pour contracter une assurance, pour payer les soins.
Ceux-ci peuvent alors compter soit sur la logique de l'ordre politique soit plutôt sur l'ordre communautaire.

Les associations caritatives, confessionnelles, professionnelles, les communautés locales et enfin la communauté familiale sont en mesure de reprendre dans ce domaine la place qu'elles avaient naguère quand on n'avait pas de préjugé à l'encontre de la charité privée.

La logique communautaire est fondée sur le partage mais elle n'élimine ni la gestion ni la capitalisation.
Ainsi les Fondations dans les pays libres font-elles plus et font-elles mieux que les administrations voire les compagnies d'assurances. Le dynamisme et la multiplication de ces initiatives de ce bénévolat sont le signe d'une évolution en profondeur des sociétés contemporaines. Faire appel aux capacités d'auto organisation et de solidarité spontanée des individus et des communautés, c'est aller dans le sens du progrès pour tous, c'est faire de la misère et de la maladie non plus un problème politique ou social mais un défi personnel et humain.

Conclusion

En résumé de tout ce que nous venons d'évoquer, nous dirons que nous avons en France, aujourd'hui, à l'orée du XXIè siècle :

d'un côté, une SS maladie, système étatique obligatoire de remboursement des dépenses de soins et biens médicaux, dénommée aussi indûment " assurance maladie " (elle ne fait pas d'assurance), qui vit de cotisations obligatoires ;

de l'autre, un marché des soins et biens médicaux de plus en plus dévasté par les réglementations ; par exemple, l'échange, base de ce marché, qu'est le " colloque singulier " médecin-patient, a été fortement écorné, voire est en voie d'être mis de côté, purement et simplement... malgré les engagements constitutionnels, leur reconnaissance périodique, et certaines déclarations du Président de la République en exercice ;

d'un troisième côté, un couplage réglementaire du marché des soins et biens médicaux et de la S.S. maladie qui fait que cette dernière exerce une dominance arbitraire presque totale sur celui-là.

Ce socialisme de la santé est le résultat de la socialisation de la santé qui a été mise en œuvre véritablement à partir de 1945 et qui devait promouvoir un nouvel ordre social, celui de la protection dont parlait Pareto il y a un siècle Au lieu de cela, elle a développé le désordre et induit le chaos. L'URSS a duré un peu plus de soixante dix ans, la S.S. maladie n'en est qu'à un peu plus de cinquante et dans un domaine plus limité puisqu'il s'agit de celui de la santé de la personne. On voit ce qu'on peut imaginer.

A propos des contrats il s'agit de souligner deux grandes propriétés qui ne doivent pas être sous-estimées : ils sont des solutions réelles et morales à ce que nous connaissons aujourd'hui.

C.1. Des solutions réelles et non pas utopiques. Les divers contrats sont des solutions réelles pour sortir du socialisme de la santé car ils sont fondés sur la réalité et le Droit, et non pas sur l'utopie.
Ils sont fondés sur la réalité telle qu'elle est et non telle que certains voudraient qu'elle soit.
Ils ne sont pas fondés sur des mythes, ils ne sont pas fondés sur les conditionnements qu'on connaît aujourd'hui et qui sont supposés devoir mener à l'utopie.

C.2. Des solutions morales. Il sont aussi des solutions morales pour échapper au socialisme de la santé car ils ne sont pas fondés sur le mensonge, ni sur la violence (une violence qui va du mensonge au vol de la responsabilité individuelle par l'obligation réglementaire en passant par la spoliation du travailleur).
Ils sont fondés sur la volonté individuelle des personnes et le respect de la volonté d'autrui.

La découverte du contrat sera d'autant plus facile que les individus eux-mêmes se sentiront moins tributaires d'un système bureaucratique. Il est fait appel à leur responsabilité personnelle.

Réformer les systèmes de santé n'est donc pas seulement une bonne affaire ou une nécessité financière et commerciale. Ce n'est pas que sauver les Professionnels de la Santé libéraux et de les libérer de la tutelle de la technocratie, c'est aller vers une bonne conversion des esprits qui réconcilie les hommes avec leur travail, avec leurs projets.

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