Le vrai coût de l'assurance maladie obligatoire

L'Etat et l'organisation de la sécurité sociale – en abrégé la sécurité sociale – ne sont pas à confondre. A l'extrême, ils n'ont rien à voir, les "droits" qui les régissent étant différents.
L'Etat effectue des dépenses qui sont fixées et votées au préalable par le Parlement chaque année (loi de finances) et qui sont payées par l'argent des impôts et taxes des contribuables ou par l'argent des créanciers volontaires qui lui prêtent.
L'organisation de la sécurité sociale effectue des dépenses qui ne sont votées ni fixées au préalable par personne, mais qui sont payées par l'argent des cotisations obligatoires des contribuables, par celui de la CSG (depuis 1991) ou par l'argent des impôts et taxes que lui "affecte" le Parlement ou l'Etat, qui n'est rien d'autre que de l'argent des contribuables en tant que tels.
En passant, il faut savoir que l'organisation de la sécurité sociale est une véritable galaxie d'organismes. En 2002, les comités régionaux d’examen des comptes des organismes de sécurité sociale (COREC) dénombraient 1106 organismes de sécurité sociale pour l'exercice 2001 (cf. tab ci-dessous)

Il faut encore savoir qu'en 2002, l'organisation de la sécurité sociale a reçu des contribuables en cotisations sociales 175,6 milliards d'euros (11,5% du PIB) et en CSG 62,3 milliards (4,1%) pour ne pas parler des impôts et taxes que l'Etat lui a affectés.
En passant, pourquoi se référer à cette année-là ? A 0,2% près, le PIB de la France a atteint en 2002 le niveau de 10 mille milliards de francs (niveau symbolique qui est passé inaperçu en raison de l'abandon du franc et de l'adoption de l'euro, mais qui permet de fixer les idées "chiffrées"). Pour cette raison et parce que les chiffres y afférant sont définitifs, les derniers disponibles, nous prendrons cette année là pour fixer les idées sur ce que coûte apparemment l'assurance maladie obligatoire aux contribuables.
Il faut enfin savoir que l'organisation de sécurité sociale n'avait pratiquement pas de compte à rendre à qui que ce soit jusqu'à la grande réforme du "régime général" des années 1967-68 qui a fait entrer dans le jeu la Cour des Comptes et, malgré la mission de celle-ci, jusqu'à ce que la Commission des comptes de la sécurité sociale soit créée à la fin de la décennie 1970. D'ailleurs, jusqu'à la réforme de 67-68, les contribuables qui étaient immatriculés au régime général de la sécurité sociale (principal régime de l'organisation), versaient une cotisation unique qui recouvrait les cotisations qu'on a distinguées par la suite, à savoir cotisations accident du travail, cotisation maladie et cotisation vieillesse. Bref, avant 1967-68, l'assurance maladie obligatoire n'existait pas en tant que telle au sens où on en parle aujourd'hui.
De fait depuis 1997, les choses ont un petit peu changé. Le Parlement vote une "loi de financement de la sécurité sociale" qui tente d'informer la représentation nationale sur les dépenses et les recettes de celle-ci et qui comporte, le cas échéant, des objectifs de limitation non contraignants (par exemple, objectif national de dépenses d'assurance maladie – ONDAM -). La loi en question a pour point de départ un rapport de la Cour des Comptes sur l'exécution de la loi de financement de l'année précédente.

L'assurance maladie obligatoire est un des domaines d'action de l'organisation de la sécurité sociale (les autres étant vieillesse-retraite obligatoire, accidents du travail obligatoire, famille obligatoire).
L'assurance maladie obligatoire n'est pas elle-même un organisme ayant la personnalité juridique, mais un ensemble d'organismes qui ont, chacun, une personnalité juridique (de droit public ou de droit privé) et qui ont émergé progressivement depuis 1945, à l'instigation ou non du législateur. L'ensemble, en tant que tel, occupe ce que les économistes dénomment dans leur langage une position de monopole réglementaire obligatoire.
Les dépenses de l'assurance maladie obligatoire qui tiennent dans des remboursements, des indemnisations, des réparations et des expédients sociaux (en abrégé RIRES) ne sont pas à confondre avec les dépenses de vous et moi – dites "de santé" par les comptables nationaux –elles n'en sont que la partie couverte obligatoirement. Et par les temps qui courent, il est classique de stigmatiser dans le meilleur des cas, les dépenses d'assurance maladie obligatoire, dans le pire, les dépenses de santé qui augmenteraient à un rythme trop élevé. En réalité, ce mot d'ordre a vu le jour en 1952 et est devenu une rengaine.
Les dépenses de l'assurance maladie obligatoire – en abrégé, dépenses d'assurance maladie - sont payées par l'argent des cotisations obligatoires des contribuables, par l'argent de la CSG et par de l'argent des impôts et taxes. L'accent est rarement mis sur ce point bien que les cotisations obligatoires et autres versements à quoi les contribuables sont assujettis soient la condition pour que l'assurance maladie obligatoire puisse effectuer les dépenses en question. Pourtant cotisations et autres versements valent le détour en 2002.
Après avoir donné des chiffres, on s'interrogera non seulement sur le montant du coût de l'assurance maladie obligatoire qu'en définitive, le Français moyen ne connaît pas et qui, par conséquent, peut prêter à n'importe quel commentaire, mais encore sur sa tendance à l'augmentation inexorable depuis l'origine. On conclura en mettant le doigt sur le coût réel de l'assurance maladie obligatoire.

1 - Des chiffres
L'assurance maladie a reçu, en cotisations sociales obligatoires, des contribuables dits "salariés" 63,0 milliards d'euros versés à la CNAMTS (4,1% du PIB) et des "non salariés non agricoles" 2,6 milliards à la CANAM (0,2% du PIB) (pour ne pas parler des contribuables classifiés autrement dont les cotisations sont globalement négligeables par rapport à ces deux chiffres).
D'un point de vue comptable, l'assurance maladie a aussi reçu des fonds de … l'Etat. L'Etat lui a affecté en impôts et taxes 48,9 milliards d'euros (3,2% du PIB), le principal de cette somme étant une partie de la CSG qui se monte à 43,7 milliards (2,9% du PIB). En réalité, ce sont les contribuables qui ont versé cette somme à l'assurance maladie, sans le savoir.
Au total, en 2002, l'assurance maladie a coûté aux contribuables en argent qu'ils ont du verser, plus de 7,5% du PIB.
Et, depuis lors, d'après ce qu'on peut savoir, mais les chiffres ne sont pas définitifs, fidèle à sa tendance, le coût a encore augmenté après avoir continûment augmenté depuis 1945.

2 - Il y a coût et coût
Selon l'activité qu'il mène, le contribuable moyen a les pires difficultés pour connaître ce que lui coûte effectivement l'assurance maladie obligatoire. Employé, les difficultés ne sont pas aplanies car lui est posé un leurre selon quoi il existerait une cotisation "employé" qu'il paye et une cotisation "employeur" que paierait son employeur. Ce n'est d'ailleurs que depuis récemment qu'il peut connaître le montant de la prétendue cotisation "employeur" qui figure sur sa feuille de paye. Il paye les deux, point final.
Autres difficultés avec la CSG que le législateur a instituée en 1991 et qu'il paye, d'une part, une partie est déductible de ses impôts et, d'autre part, il ne sait pas ce que le législateur décidera d'affecter à l'assurance maladie obligatoire et ailleurs.
Dans ces conditions, personnellement, et toutes proportions gardées, il peut supporter un coût de l'assurance maladie obligatoire plus ou moins élevé que les 7,5 % du PIB calculés globalement.
Il reste que ce qu'a perçu l'assurance maladie obligatoire en 2002 correspond à des richesses difficilement gagnées par les contribuables et dont ceux-ci ont été privés, bon gré mal gré, pour qu'ils soient plus ou moins remboursés de leur consommation de soins ou de produits de recouvrement de la santé au cas où ils perdraient la santé et pour qu'en toute hypothèse, il en soit de même de leurs semblables.
Et ce qu'ont versé les contribuables au titre de l'assurance maladie obligatoire n'a été voté par personne, par aucune assemblée élue comme le sont, annuellement, les recettes fiscales du budget de l'Etat dans le cadre de la loi de finances et cela bien que l'obligation de cotiser à l'assurance maladie de l'organisation de la sécurité sociale résulte du législateur, lui qui seul a le privilège de la donner.
Jusqu'à 1995, et contrairement à l'exécution du budget de l'Etat qui a toujours été plus ou moins suivie et surveillée en particulier par la Cour des Comptes, l'assurance maladie obligatoire qui n'a pas de budget, a eu des comptes qui n'avaient de comptes que ce que le conditionnement de l'opinion mis en place voulait bien dénommer ainsi alors. Certes il y avait la Commission des comptes de la SS qui en élaborait, mais à en croire ce qu'écrit la Cour des comptes depuis 1995, il y a beaucoup à dire des informations données.
Cette situation de fait est pour le moins surprenante quand on sait que l'Etat affecte à l'assurance maladie obligatoire des impôts et taxes. On se serait attendu à ce que l'Etat lui-même ou la Cour des Comptes surveillent l'utilisation des fonds qu'il affectait.
Si le législateur ne vote pas le montant des cotisations que les contribuables doivent verser à l'assurance maladie obligatoire, le gouvernement – et la majorité politique - du moment accepte les taux de cotisation fixés antérieurement ou en fixent de nouveau. On soulignera en passant qu'il n'y a pas un taux unique de cotisation d'assurance maladie (ni un taux unique de CSG), mais divers taux selon les activités rémunérées des contribuables.
Certains diront que la méthode des montants et la méthode des taux se rejoignent parce que les taux ont un effet mécanique une fois que le niveau du PIB est donné, et qu'ils déterminent ainsi le montant des cotisations.
Mais c'est oublier que les taux ont aussi un effet psychologique à ne pas sous-estimer : selon leurs niveaux respectifs, ils peuvent faire renoncer les contribuables potentiels à concourir à la production de richesses, i.e. à la formation de ce PIB si importante.
Pris ensemble, les deux effets se contrarient et leur résultante n'est autre que le montant de monnaie que versent les contribuables aux organismes de SS compétents (que sont l'ACOSS, les URSSAF, la CGSS). On soulignera en passant que la perception a commencé à être suivie par un organisme, l'ACOSS, créé dans ce but, seulement à partir de la grande réforme de l'organisation de la sécurité sociale de 1967-68. Quant aux URSSAF, elles avaient été mises en place au début de la décennie 1960. Bien évidemment, ces évolutions cachent autant des volontés de réduire des coûts cernés que la nécessité de supporter de nouveaux coûts.

3 - L'augmentation permanente du coût
Depuis les ordonnances de 1945 instituant le régime général de l'organisation de la sécurité sociale, les gouvernements successifs ont souvent augmenté les niveaux des taux de cotisation non pas pour le plaisir, mais, comme on le dit d'ordinaire, pour "financer" les remboursements, indemnisations, réparations et expédients sociaux en relation avec la maladie (en abrégé, RIRES) que devait fournir l'assurance maladie obligatoire et dont les montants en monnaie croissaient, bref pour ajuster les recettes aux dépenses, et que l'assurance maladie obligatoire soit en équilibre financier.
L'augmentation des niveaux des taux de cotisation est allée de pair avec l'augmentation du nombre de ceux-ci pour autant que progressivement le législateur ou le gouvernement du moment subdivisait un taux existant ou frappait d'une cotisation maladie obligatoire des activités des contribuables qui ne l'étaient pas jusqu'alors. Périodiquement, il y a aussi la mode de fixer ou d'abolir des "plafonds" ou des "planchers" de taux, lesquels ont des "assiettes"… et, le cas échéant, des "fourchettes".
Résultat de tout cela, il existe aujourd'hui une toile d'araignée des taux des cotisations qui interdit toute étude – simple - rétrospective digne de ce nom de l'évolution. Et il faut voir en cela un coût d'information non négligeable.

4 - Le véritable coût de l'assurance maladie
L'assurance maladie obligatoire a donc coûté, à première vue, aux contribuables de France en 2002, aux environs de 750 milliards de francs de cotisations. Mais ce coût cache d'autres coûts qu'il est difficile d'évaluer compte tenu des informations et données disponibles. On en a déjà croisé certains, mais il y en a bien d'autres, plus importants peut-être.
Déjà, cette somme impressionnante qu'ils ont du verser bon gré mal gré car le versement est légalement obligatoire, n'a été votée par personne. Pour beaucoup, cet arbitraire constitue un coût remarquable. Et chacun l'évalue à sa façon.
Ensuite, personne ne peut dire qu'un marché de l'assurance maladie au lieu d'un monopole réglementaire à quoi les Français auraient eu l'obligation de souscrire des contrats leur aurait coûté moins ou plus cher. Attention aux comparaisons internationales qui comparent des données de comptabilités nationales qui ont le plus souvent plus de différences que de points communs. Pour beaucoup, cela constitue un coût. Et chacun l'évalue à sa façon.
Enfin, personne ne peut dire qu'une assurance maladie non obligatoire leur aurait coûté moins ou plus cher. Dans un contexte de liberté, la somme de 750 milliards de francs serait un indicateur du prix qu'ils donnent à vivre "non malades". Mais dans le contexte de l'obligation, l'indicateur est biaisé. Un indicateur moins biaisé est donné si on fait intervenir l'assurance maladie complémentaire qui, elle, est facultative. Il reste néanmoins biaisé en raison de la réglementation de l'assurance maladie obligatoire et de ses répercussions possible sur la complémentaire facultative. Bref, pour beaucoup là encore, cela est un coût. Et chacun l'évalue à sa façon.
Toutes ces incertitudes coûteuses ne sauraient être négligées.
A l'opposé, une première chose est certaine : personne ne sait les frais que supportent les organismes de la galaxie des organismes de l'assurance maladie pour mener à bien leurs missions de RIRES et qui chargent le coût de 750 milliards de francs de cotisations. Il faut s'en étonner car cela est contraire à la vie économique en France qui est une économie de marché plus ou moins réglementé. En économie de marché, le premier souci des chefs d'entreprise, ce sont les coûts de production. Il faut d'autant plus s'en étonner que, quand des firmes auraient en France cette façon de se comporter - i.e. ne pas rendre compte de leurs coûts -, elles seraient poursuivies en particulier par l'ACOSS, les URSSAF ou la CGSS. Pour beaucoup, cette situation contre nature est un coût qui s'ajoute à la charge. Et chacun l'évalue à sa façon.
Deuxième certitude : s'il y avait un marché de l'assurance maladie non monopole réglementé, les assurés auraient des informations sur les prix et les produits échangeables en cette matière et ils pourraient comparer les différents assureurs maladie pour prendre les meilleures décisions. On peut soutenir que les organismes de l'assurance maladie obligatoire profitent de cette absence de comparaisons possibles. Et pour beaucoup de consommateurs, cette absence est un coût. Et chacun l'évalue à sa façon.
Troisième certitude : la Cour des Comptes a suivi en partie la dépense de la somme de 750 milliards de francs en RIRES. Les comités régionaux d’examen des comptes des organismes de sécurité sociale (COREC) ont en effet contrôlé un certain nombre d’organismes en 2002, mais par rapport à 2001, le nombre a diminué de 17 % (cf. tab ci-dessous).

Et la Cour souligne à ce propos des contrôles que :
"La nouvelle instruction relative aux contrôles prévoit un recensement des temps de contrôle. A partir d’un sondage portant sur la moitié des contrôles, les durées moyennes de contrôles sur place sont de 11 jours (15 jours environ, si l’on ajoute les travaux préparatoires, la rédaction des rapports et la contradiction). Cette nouvelle instruction conduit à mieux cibler les contrôles sur la gestion des organismes : suppression des anciens contrôles de suivi comptable ; renforcement des contrôles dits « approfondis » ou « intermédiaires ».
A ces contrôles s'ajoutent ceux réalisés au titre des points particuliers demandés par la Cour, soit 53 organismes, pour la gestion de la formation professionnelle au sein du régime général et 22 caisses d’allocations familiales pour la mise en oeuvre des aides à la petite enfance.
Comme les années précédentes, le nombre de contrôles réalisés conjointement par des vérificateurs de deux ou trois corps de contrôle poursuit sa progression et représente 33,7 % des contrôles menés en 2002, contre 24,4 % en 2001."

Dans le rapport sur l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale (2003), la Cour des Comptes a aussi fait a posteriori un point sur la somme de 750 milliards de francs – qu'elle ne donne pas telle quelle, on peut se demander pourquoi ?- qui laisse transparaître une certaine insatisfaction des magistrats, en particulier sur les contrôles que la Cour a la capacité de faire. Nous ne voulons pour preuve résumée de ce que nous avançons, que le propos sibyllin de M. François Logerot, premier président de la Cour des comptes, à la Commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, le 18 septembre 2003. Dans le procès verbal de la réunion, on peut lire qu'il "… a précisé sur ce point que la seule existence d'un financement public ne suffit pas à déterminer la compétence de la Cour. En effet, si une loi de 1950 établit la compétence de la Cour en matière de contrôle des organismes de sécurité sociale, les fonds versés par ceux-ci ont le caractère de deniers privés réglementés et non de deniers publics."
Et tout cela est à la fois coûteux et source de coûts. Et faute d'informations, chacun évalue les coûts à sa façon.

Bref, les considérations précédentes nous conduisent à dire que le coût de 750 milliards de francs que les contribuables ont supporté pour l'assurance maladie obligatoire en 2002 est largement inférieur au véritable coût que supportent les contribuables du fait du système. Et ce n'est pas le numéro spécial de l'assurance maladie de mars-avril 2004 qui réduira la différence puisqu'il n'évoque pas la question (cf. ci-dessous).

On remarquera en passant que s'agissant de la contribution, en moyenne, d'un salarié qu'il évoque, le périodique est même scandaleux car il prend pour référence le salaire net moyen et non pas le salaire complet moyen (le salaire toutes charges comprises) qui est pour l'employeur la seule référence car c'est le prix du travail de l'employé. Cela fait apparaître que le numéro se moque que le salarié soit informé du véritable prix de son travail !
Autre raison pour laquelle il est scandaleux : il ne précise pas si le chiffre des cotisations donné inclut ou non la cotisation "employeur". Selon moi, il ne l'inclut pas et c'est donc une fausse information qui est donnée.
A sa façon, par cette désinformation, ce "numéro spécial" contribue spécialement aux coûts de l'assurance maladie obligatoire supportés par chacun.

Il faut prendre en considération que ce sont tous les coûts ignorés et non mesurés, mais bien réels, que nous venons de suggérer, qui définissent la différence entre le coût comptabilisé et le coût véritable de l'assurance maladie obligatoire. On pourrait expliquer qu'ils sont nés de l'application du principe de l'obligation, qu'ils ont cru et embelli depuis 1945 car rien ne s'y est opposé (l'obligation est le contraire de la responsabilité individuelle) et car tout les a favorisés (à commencer par la syndicratie).
Ce sont eux qui creusent le véritable déficit de l'assurance maladie obligatoire et qui contribuent à la "faillite du système" pour reprendre l'expression récente employée par M. Douste-Blazy, Ministre en exercice chargé, entre autres, du domaine de l'organisation de la sécurité sociale.
Ces coûts n'existeraient pas dans un système de propriété, responsabilité et échange-contrat car le processus de marché les aurait cernés sitôt apparus et les aurait empêchés de croître car il les aurait chassés.
Ces coûts de l'assurance maladie obligatoire sont au moins aussi importants que le coût comptabilisé aux environs de 750 milliards de francs en 2002 (7,5% du PIB).

Georges Lane
  

Accueil | Introduction | Présentation | Forum | SOS DOM | Pétitions | Contactez-Nous