TRIBUNAL des AFFAIRES de SECURITE SOCIALE
  de la CHARENTE

JUGEMENT

ROLE n° 98468

Le VINGT NEUF JUIN MIL NEUF CENT QUATRE VINGT DIX NEUF

Le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE

a rendu la décision suivante, prononcée en audience publique par:

Madame Isabelle LECOQ?CARON, Juge au Tribunal de Grande Instance d'ANGOULÊME,
Président,

dans l'AFFAIRE :

ENTRE: le Docteur ...
Clinique de ...
16100 COGNAC

DEMANDEUR: Présent, assisté du Docteur PLANTE,

d'une part,

ET: la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE de la CHARENTE
Boulevard de Bury
16910 ANGOULÊME?CEDEX 9

DÉFENDEUR: représentée par Mademoiselle FOURE dûment mandatée

d'autre part,

Après débat en audience publique le 18 MAI 1999.

- I. LECOQ?CARON, Président,

- Madame Yolande SAGEROS, Assesseur représentant les Employeurs et Travailleurs Indépendants,

- Monsieur Pierre LAURIER, Assesseur représentant les salariés,

assistés de:

Madame P. CROIZARD, Secrétaire,

et après que les Membres du Tribunal présents aux débats en aient délibéré.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception en date du 4 décembre 1998, le docteur a formé un recours devant le Tribunal des affaires de la sécurité sociale d'ANGOULÊME contre la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Charente en date du 28 septembre 1998 confirmant l'existence d'un indu de F.

Le Docteur expose que la caisse conteste des cotations C2 sans motiver son refus ; que pourtant des comptes rendus écrits ont été adressés au médecin traitant ; qu'aucune intervention n'a été réalisée en urgence ; que c'est bien le médecin traitant qui a ordonné l'hospitalisation à chaque fois. B sollicite en outre la somme de 3 OOO F au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile.

La Caisse conclut à la confirmation de la décision de la Commission au motif que le Docteur n'a pas respecté l'article 18 de la NGAP et les dispositions de la circulaire LAGRAVE ; que la somme réclamée correspond à la différence entre la cotation CS et la cotation C2 ; que les patients ont été adressés par leur médecin traitant au Docteur avec un diagnostic très probable, confirmé par le chirurgien qui a ensuite décidé d'opérer les patients, se positionnant ainsi en thérapeute en fixant un rendez?vous opératoire, sans se poser la question du renvoi du malade à son médecin traitant.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L'article 18 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dispose que les praticiens agissant à titre de consultants ne peuvent porter sur les feuilles de maladie les cotations prévues ci-dessous qu'à la condition de se conformer aux règles suivantes :

• ne se rendre au domicile du malade ou ne le recevoir à leur cabinet qu'avec le médecin traitant ou à sa demande ;
• ne pas donner au malade des soins continus, mais laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de leur prescription ;
• être ancien interne d'un centre hospitalier régional faisant partie d'un CHU.

Il est constant que si ladite "circulaire LAGRAVE" s'impose à la Caisse, il n'en demeure pas moins que cette "circulaire" qui est en fait la réponse de M LAGRAVE, Directeur de la sécurité sociale auprès du Ministre, au Directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 24 février 1987 n'est pas opposable aux médecins et que la loi et le règlement ont une valeur normative supérieure.

Il convient d'ailleurs d'observer que M. LAGRAVE indique "que la pratique de l'intervention par le chirurgien auquel le malade est adressé par le médecin traitant ne suffit pas à écarter la qualité de consultant, mais considérant que les cotations majorées C2 par exception à la cotation CS ne peuvent s'appliquer chaque fois qu'un chirurgien examine un patient à la demande du médecin traitant, (il) ne s'opposerait pas, sous réserve de l'appréciation souveraine des tribunaux, à considérer comme agissant à titre de consultant le chirurgien qui examine le patient à la demande du médecin traitant lorsque l'examen donne lieu à un compte rendu écrit... (et lorsque) la conséquence thérapeutique à tirer de l'avis du consultant est laissée à l'initiative du médecin demandeur …".

Si selon l'article 18 précité, le docteur , ancien interne et ancien chef de clinique, ne doit pas donner des soins continus aux malades, l'intervention sur un malade à la demande du médecin traitant ne saurait être considérée comme étant un soin continu dans la mesure ou malgré l'existence d'un ou plusieurs actes techniques, le médecin traitant exerce la surveillance de l'application des prescriptions. Peu importe que le spécialiste soit amené à effectuer une intervention chirurgicale sur le patient ultérieurement à la consultation chirurgicale. Et la Caisse ne rapporte nullement la preuve que le Docteur donne des soins continus aux malades pour lesquels il est intervenu et qu'il n'a pas laissé au médecin traitant la charge de surveiller l'application des prescriptions. Par ailleurs, rien ne s'oppose à ce que les médecins "consultés" puissent prévoir la date d'intervention éventuelle, pour des raisons simples tenant à l'organisation du planning des interventions. En tout état de cause, cela ne suffit pas à établir que l'initiative thérapeutique n'a pas été laissée au médecin traitant, étant observé au surplus que cette condition n'est pas exigée par la loi.

Dès lors, c'est à tort que la Commission de Recours Amiable a décidé que la cotation C2 ne pouvait s'appliquer aux actes dont s'agit.

Il conviendra dès lors de dire le recours formé par le docteur bien fondé.

En conséquence, la Caisse devra prendre en charge les actes litigieux comme des actes cotés C2 et non CS.

Les dispositions de l'article 700 du Nouveau Code de procédure civile imposent au juge de condamner la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Cependant, en l'espèce, l'équité justifie qu'aucune condamnation ne soit prononcée à ce titre.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

• Infirme la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Charente en date du 28 septembre 1998 ;
• DIT que la Caisse devra prendre en charge les actes litigieux comme des actes cotés C2 et non CS;
• DIT n'y avoir lieu à indemnité au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé à Angoulême le 29 juin 1999