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LES
IDÉES POSITIVES DE M. DANIEL BOUTON
Elles
permettraient d'aboutir à la transformation de la sécurité
sociale
en véritable institution de Crédit social.
Dans l'édition du Monde datée de
ce 26 décembre, M. Daniel Bouton a publié une tribune
libre, sous le titre "Treize propositions pour la réforme
de l'assurance-maladie" et en qualité de "banquier,
a été directeur du budget de 1988 à 1991". Ceci nous
semble indiquer qu'il s'agit d'opinions personnelles et qu'il ne
s'agit pas d'un projet politicien ni même des suggestions du
Medef. M. Daniel Bouton est à la fois le président de la
Société générale et de la commission économique du Medef.
Mais il ne s'exprimait pas à ce dernier titre.
Il s'exprimait encore moins au nom
du pouvoir actuel. Celui-ci a institué un Haut conseil de l'assurance-maladie
de 53 membres, comprenant les représentants syndicaux et
mutualistes, à vocation unanimiste. Ce comité devrait remettre
bientôt (1) ses conclusions.
Au sein du pouvoir actuel on
perçoit en effet une contradiction manifeste entre les propos du
chef de l'État et ceux du chef du Gouvernement.
"Nous avons un système
qui est un bon système (...), ce qui veut dire qu'il n'y a pas à
le réformer", mais
seulement à "l'adapter", déclarait encore
M. Chirac le 14 juillet 2003, à l'occasion de son
allocution traditionnelle.
"Nous avons cette fois
l'intention d'aller au bout de la réforme",
a cru pouvoir affirmer au contraire M. Raffarin, le
13 octobre suivant, lors de l'installation du Haut Conseil.
Et, probablement limité par le
président de la république, ce groupe de travail n'aura guère
à examiner que 3 petites pistes de réformes.
Parler de "plan Bouton" comme l'a fait l'AFP, et
ultérieurement les inusables et indécrottables porte-parole de
Force ouvrière et du parti socialiste, est donc à la fois
polémique et prématuré.
Sur ces 13 propositions, toutes
n'ont évidemment pas le même intérêt.
On ne s'attardera pas à certaines
idées comme "Ne plus rembourser les dépenses d'accidents
liés à la pratique d'un sport" qui, certes,
aboutiraient à diminuer les dépenses de la sécurité sociale,
mais qui ne correspondent absolument pas à l'ampleur du
problème.
La proposition 13, la dernière,
est intellectuellement la plus importante : "il faut
bien admettre, écrit M. Bouton, que le monopole de la
gestion confié à la Sécurité sociale française est
intrinsèquement porteur de surcoût. Introduire des éléments de
concurrence dans les systèmes de gestion et entre les offreurs de
soins est indispensable pour éviter que la banqueroute actuelle
de la Sécurité sociale ne se transforme en une faillite
définitive." Ce n'est d'ailleurs ni tout à fait radical
("il faut bien admettre"…) ni totalement
nouveau par rapport aux propositions du Medef. Le titre en est
limitatif : "Introduire des éléments de
concurrence".
Ceci n'enthousiasmera pas
entièrement nos amis pour qui la concurrence doit être la
règle. Et cela fera même ricaner ceux qui persistent à nous
dire depuis les Directives européennes de 1992, dans un acte de
foi splendide, que le monopole est réellement aboli.
Le texte de M. Bouton
constitue cependant un très important pas en avant.
On doit regretter que, dans la
classe politique, personne n'ose en reconnaître le bien fondé.
L'autorité de la prise de position
de M. Daniel Bouton vient de ce qu'il représente lui-même,
qu'il est un chef d'entreprise apparemment de qualité. Ses
anciennes fonctions administratives ou ses amitiés politiques
éventuelles (2) n'ont rien à voir avec le
contenu de ses déclarations.
Car il s'est évidemment attiré
les critiques de tous ceux qui ont pour but exclusif tel ou tel
mouvement de pièces sur l'échiquier politicien, ce dont les
contribuables, citoyens ordinaires et membres de la société
civile se préoccupent fort peu.
Deux députés UMP de l'ouest,
auxquels on prête des opinions qualifiées de libérales et qui,
sans doute à ce titre, sont assez notoirement hostiles à
M. Juppé, ont ainsi été les premiers à réagir "à
droite". Et ils ont réagi contre !
Il s'agit d'abord du sympathique
M. François Goulard, député du Morbihan qui, dans les
débats, intervient volontiers pourtant en faveur de la
responsabilisation des assurés. Le 27 novembre au sein du
Haut Conseil de l'assurance-maladie, il reprenait ainsi
courageusement à son compte la théorie assurantielle de l'aléa
moral, en vertu de laquelle, par exemple, un conducteur assuré
irait plus vite et prendrait davantage de risques du simple fait
qu'il est couvert par son assurance.
Or, l'expression doctrinale de "responsabilisation
des assurés" ne figure pas dans les 13 propositions de
M. Bouton. M. Goulard n'y a donc pas trouvé "d'idées
originales" puisqu'il n'y a pas retrouvé les siennes…
M. Goulard s'étonne que le partage entre assurance
obligatoire et assurance complémentaire ne soit "pas du
tout évoqué", estimant pour sa part que le rôle de
chacun doit être "mieux défini". Quant à
M. Madelin (UMP, Ille-et-Vilaine) il est plus sévère
encore.
Il déclare que "M. Bouton passe à côté de
l'essentiel" et ne propose aucune "réforme de
fond". M. Madelin, ne perçoit dans son texte qu'un
moyen "de rationner les soins et de contrôler davantage
les assurés dans l'espoir de faire des économies".
M. Madelin considère que "ces propositions
s'inscrivent - hélas ! - dans la logique d'une économie
administrée".
Seul à ce jour, M. François
Cornut-Gentille, (UMP, Haute-Marne, ancien proche de Philippe
Séguin) accorde de l'intérêt aux propositions de
M. Bouton. "Ça a le mérite de poser le problème au
niveau où il doit l'être", déclare M. Cornut-Gentille
qui approuve le diagnostic et "pense qu'il est temps de
réfléchir", tout en disant, bien sûr qu'il "ne
souscrit pas à tout ce qui est développé".
Allons ! Ne pressons pas
M. Cornut-Gentille : il ne sera vraiment temps de
réfléchir que quand la droite sera retournée dans
l'opposition !
Il est pourtant de très bonnes
propositions dans les idées de M. Bouton à commencer par le
point n° 1, et surtout parce qu'il le met en tête de
liste : "Ne pas augmenter les prélèvements sur les
actifs".
Une idée de M. Bouton choque
beaucoup les politiciens, eu égard à leurs électeurs. Elle nous
semble la plus grave, la plus provocante en apparence et en même
temps la plus féconde : c'est le point n° 2 "Récupérer
les dépenses maladie sur les successions".
Nous pensons qu'il y a là matière
à réflexion et à action.
Si le système de sécurité
sociale de demain devait jouer un rôle, ne serait-ce pas, au
fond, comme un dispositif de Crédit social : un rôle de
banquier qui avancerait les dépenses de santé, à la demande des
citoyens français eux-mêmes et sur des critères qui sont
actuellement plus ou moins ceux de l'assurance-maladie, (et
pourquoi pas d'autres dépenses du système social et familial).
Ces prêts seraient remboursables
sans intérêt dans les limites des cotisations actuellement
prélevées, cotisations qui cesseraient d'être obligatoires pour
ceux qui n'empruntent pas, ou, s'agissant des dépenses de fin de
vie, à valoir sur les successions éventuelles.
Depuis très longtemps une telle
idée d'avenir nous semble de nature à responsabiliser les
assurés, à garantir vraiment la solidarité nationale et à
libérer ceux qui trouvent le fardeau trop lourd, car personne
dans ce cas ne serait légalement contraint de recourir à une
telle institution de Crédit social.
Pour cette seule raison, nous
devons remercier M. Bouton d'avoir ouvert enfin le débat,
bloqué depuis trop longtemps par la classe politique et les
bureaucraties syndicales.
JG Malliarakis
(1)
"Sur la base de son rapport, remis fin janvier, le ministre
de la santé, Jean-François Mattei, engagera une concertation
avec les acteurs du système de soins, prélude à des mesures qui
seront arrêtées à la fin du printemps. Elles devraient être
annoncées par M. Chirac, le 14 juillet, et adoptées
par le Parlement à l'automne."
cf. Le Monde du 23 décembre
(2)
Le Monde le présente pour un intime de M. Alain Juppé. Nous
n'avons guère confiance en ce personnage, c'est le moins qu'on
puisse dire. Mais, en l'occurrence, cela nous semblerait plus un
bon point pour M. Juppé qu'un mauvais pour M. Bouton.
Si Alain Juppé prenait position pour les propositions positives
de M. Bouton, nous saurions applaudir. Et si un jour il les
mettait en pratique, enterrant son fameux plan de 1995, nous
devrions applaudir encore plus fort. Nous n'en sommes pas
là ! Nous pouvons faire, en revanche, évidemment confiance
aux politiciens et aux technocrates pour mettre à profit les 2 ou
3 points faibles contenus dans les 13 propositions de
M. Bouton…
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Les
mesures proposées par Mr Bouton :
1. Ne pas augmenter les
prélèvements sur les actifs
Le principe numéro
un des propositions qui vont suivre est d'interdire tout
recours à une augmentation des prélèvements
obligatoires pesant sur les actifs. En les augmentant
encore, on risquerait de tarir la source de création de
richesses à laquelle s'étanche la soif redistributrice.
En conséquence, une première mesure serait donc, en
matière de ressources, de supprimer toute dégressivité
de la CSG en fonction de la nature des revenus
(retraites), voire d'augmenter son taux en fonction de
l'âge.
2. Récupérer les
dépenses maladie sur les successions
On doit analyser
les effets patrimoniaux de la Sécurité sociale en
combinant le vieillissement, la prise en charge des
dépenses maladie par la collectivité, avec le droit
fiscal et social. On aboutit à ce résultat paradoxal que
les cotisations d'assurance-maladie et la CSG, payées
principalement par les actifs, permettent de maintenir
presque intégralement le revenu et donc le capital
transmis par le de cujus de 83 ans à l'héritier de 61
ans. Une réflexion doit s'engager sur l'institution au
profit de la Sécurité sociale d'un droit à
récupération sur les successions des dépenses
médicales des dernières années de la vie.
3. Adopter un mode de
gouvernance rigoureux
La gouvernance
actuelle de la Sécurité sociale est une des explications
majeures de la faillite à laquelle on assiste. La loi de
financement de la Sécurité sociale a démontré son
inefficacité dans la maîtrise des dépenses. Le recours,
sans aucune autorisation du législateur, au compte
d'avances de la Caisse des dépôts, à hauteur de
plusieurs dizaines de milliards d'euros, par simple
arrêté constitue la plus belle violation des principes
de base de bonne gestion financière. La loi de
financement de la Sécurité sociale, dont l'essentiel des
ressources provient de la CSG, doit être intégrée dans
la loi de financement de l'année et soumise aux
procédures afférentes. Les avances de la Caisse des
dépôts doivent être interdites. Un déficit
supplémentaire doit être soit financé par le collectif,
après autorisation du Parlement, soit faire l'objet d'un
financement par le marché avec une garantie formelle et
plafonnée de l'Etat.
Le fouillis de la gouvernance entre les pouvoirs du
ministre de la santé, ceux de l'assurance-maladie, ceux
des autres établissements publics doit être clarifié
sur la base d'un double principe. Le gouvernement est
responsable de la politique de santé, donc de l'offre,
donc des volumes. La caisse d'assurance ne devrait, elle,
être responsable que des prix par la négociation avec
les professions concernées, sans droit pour le ministre
de réformer ses décisions.
La caisse nationale d'assurance-maladie pourrait être
gouvernée par un directoire de trois personnes, nommées
suivant une procédure à définir par le gouvernement,
avec l'aval du Parlement. Ce directoire aurait un mandat
long et ne pourrait être révoqué qu'au terme d'une
procédure lourde, exceptionnelle et publique. Un conseil
de surveillance à caractère consultatif permettrait au
directoire de s'entourer des avis nécessaires, les
partenaires sociaux étant confinés à ce rôle, sauf
délégation expresse d'un morceau de la gestion, comme
pour les régimes complémentaires vieillesse.
4. Faire diriger les
hôpitaux par des représentants des cotisants
Modifier le mode
d'administration de l'hôpital public : le payeur public
doit être le décideur. N'étant pas le payeur, la
collectivité territoriale d'implantation n'a pas de
légitimité à assurer la présidence du conseil
d'administration de l'hôpital. La composition des
conseils d'administration doit donc être modifiée. Ces
conseils doivent avoir tous pouvoirs de nomination des
cadres, le ministre perdant en conséquence les pouvoirs
qu'il exerce directement.
5. Faire des Français les
acteurs de la maîtrise des dépenses de médicaments
Les Français sont
les champions du monde de la consommation de médicaments.
La profitabilité en France des laboratoires
pharmaceutiques repose sur la maximisation de la dépense
publique. La collaboration des médecins libéraux à la
maîtrise des dépenses de médicaments ne peut être
surestimée. Seuls les payeurs peuvent contribuer à la
maîtrise de la dépense pharmaceutique.
6. Réduire la
multiconsommation médicale
La surconsommation
de médecins à la discrétion des patients ne doit pas
être remboursée par la Sécurité sociale. Il faut soit
passer au système permanent du médecin référent, soit
plafonner les dépenses remboursées qui ne sont pas
ordonnées par le médecin qui a servi de point d'entrée.
7. Maîtriser les dépenses
d'indemnisation des victimes
Tout malade qui
doit se faire soigner doit supporter le risque d'un aléa
thérapeutique. Le marché de l'indemnisation des victimes
de ces accidents, qui a été développé par les
professions judiciaires et par le législateur, doit être
encadré par un plafonnement des indemnités par le
législateur.
8. Dépénaliser les
accidents thérapeutiques
La pénalisation
progressive de la vie médicale et le risque pénal pesant
sur toutes les professions médicales ont un effet
probablement très lourd sur le niveau des dépenses. Le
médecin ne doit pas avoir pour objectif premier de
pouvoir démontrer qu'il a fait toute diligence pour être
à l'abri d'une mise en examen. Le législateur devrait
ramener strictement le champ des délits pénaux à celui
de la volonté de tuer ou de blesser, sans délit
d'homicide involontaire.
9. Lutter contre la fraude
à la Sécurité sociale
L'assurance-maladie
française est devenue le champ ouvert d'une contrebande
généralisée, contre laquelle aucun réflexe de
générosité ne devrait interdire de lutter. Il convient
soit de supprimer la carte Vitale, soit de mettre en place
un système à définir de contrôle d'identité lié à
son utilisation.
Notre tradition de générosité et d'ouverture est noble,
mais il n'est plus possible de laisser fleurir des
filières plus ou moins organisées d'origines multiples
donnant accès à notre système de soins et également à
la prise en charge par la collectivité nationale,
s'agissant aussi bien d'adultes dépourvus de tout titre
de séjour que de personnes venant sous couvert de titres
de séjour touristiques.
10. Ne plus rembourser les
dépenses d'accidents liés à la pratique d'un sport
La pratique
volontaire d'une activité physique sportive ne doit pas
être prise en charge par la collectivité nationale. Il
convient par conséquent de supprimer sa prise en charge
par la Sécurité sociale.
11. Faire prendre les
décisions les plus lourdes par des médecins salariés
Des décisions
aussi lourdes pour les finances publiques que le
classement en maladie longue durée ou les arrêts de
travail longs ne devraient pas continuer à être
déléguées aux médecins libéraux ou hospitaliers, qui
n'ont pas pour objectif premier une bonne maîtrise des
dépenses de santé. Ces dépenses devraient être
décidées par des agents payés par le payeur, la
Sécurité sociale, c'est-à-dire des médecins salariés
de la Sécurité sociale, dont il faudra augmenter les
effectifs.
12. Augmenter, à moyen
terme, la part des actes de soin confiés à des
personnels non médecins
L'histoire de notre
système universitaire médical fait que l'on a confié à
des médecins hautement qualifiés le monopole des actes
médicaux, y compris ceux de la vie courante. En même
temps que s'améliorera la démographie médicale, il
conviendra de faire descendre vers des personnels de haute
qualité mais aux coûts de formation moins élevés (bac
+ 3, bac + 5) la responsabilité des actes médicaux de la
vie courante. De la même manière devrait être étudiée
la modification du système de distribution des
médicaments, en réservant le monopole des pharmaciens
diplômés à la distribution des médicaments les plus
chers ou les plus dangereux.
13. Introduire des
éléments de concurrence
Au-delà encore, il
faut bien admettre que le monopole de la gestion confié
à la Sécurité sociale française est intrinsèquement
porteur de surcoût. Introduire des éléments de
concurrence dans les systèmes de gestion et entre les
offreurs de soins est indispensable pour éviter que la
banqueroute actuelle de la Sécurité sociale ne se
transforme en une faillite définitive.
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