Êtes-vous d’accord pour participer au déconventionnement collectif à Paris ?
Oui □   Non □  (cocher la case correspondante. Merci)

Êtes-vous prêt à vous laisser déconventionner individuellement par la CPAM, avec remboursement d’indus ?
Oui □   Non □  (cocher la case correspondante. Merci)

Êtes-vous prêt à fermer vos cabinets en signe de protestation, comme l’ont fait les médecins spécialistes en décembre, les pédiatres cette semaine ?
Oui □   Non □  (cocher la case correspondante. Merci)

Date, tampon et signature :